Вопрос про прохождение студентами-медиками практической подготовки в медицинской организации
Студенты-медики должны получать в процессе обучения не только теоретическую подготовку, но и практическую. В данной заметке мы затронем процесс практической подготовки будущих медицинских и фармацевтических работников.
В соответствии с частью 4 статьи 82 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 273) практическая подготовка лиц, получающих среднее медицинское образование или среднее фармацевтическое образование либо высшее медицинское образование или высшее фармацевтическое образование, а также дополнительное профессиональное образование, обеспечивается путем их участия в осуществлении медицинской деятельности или фармацевтической деятельности в соответствии с образовательными программами и организуется:
- в образовательных и научных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность или фармацевтическую деятельность (клиники);
- в медицинских организациях, в том числе медицинских организациях, в которых располагаются структурные подразделения образовательных и научных организаций (клиническая база);
- в организациях, осуществляющих производство лекарственных средств, организациях, осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий, аптечных организациях, судебно-экспертных учреждениях и иных организациях, осуществляющих деятельность в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее – МО).
Порядком организации практической подготовки обучающихся
Практическая подготовка обучающихся производится на основании договора между образовательной или научной организацией и МО или МО, в которых расположена клиническая база. Договор должен содержать положения, определяющие порядок и условия использования имущества сторон договора, необходимого для организации практической подготовки, участия обучающихся, работников образовательных организаций, работников научных организаций в медицинской деятельности или фармацевтической деятельности, в том числе порядок их участия в оказании медицинской помощи гражданам, порядок участия работников МО, в образовательной деятельности
Рекомендуемая форма такого договора утверждена Приказом Минздрава России от 30.06.2016 № 435н «Об утверждении типовой формы договора об организации практической подготовки обучающихся, заключаемого между образовательной или научной организацией и медицинской организацией либо организацией, осуществляющей производство лекарственных средств, организацией, осуществляющей производство и изготовление медицинских изделий, аптечной организацией, судебно-экспертным учреждением или иной организацией, осуществляющей деятельность в сфере охраны здоровья».
В соответствии с частью 8 статьи 82 ФЗ № 273, Порядок организации и проведения практической подготовки обучающихся по профессиональным образовательным программам медицинского образования, фармацевтического образования установлен Приказом Минздрава России от 03.09.2013 № 620н (далее – Порядок организации практической подготовки).
В соответствии с Порядком организации практической подготовки практическая подготовка обучающихся организуется в организациях, осуществляющих деятельность в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, имеющих лицензию на медицинскую деятельность и (или) фармацевтическую деятельность, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг), соответствующих видам работ, связанных с будущей профессиональной деятельностью и предусмотренных образовательной программой.
Для организации и проведения практической подготовки обучающихся:
- руководитель образовательной или научной организации назначает из числа работников такой организации руководителя практической подготовки;
- руководитель организации, осуществляющей деятельность в сфере охраны здоровья граждан в РФ, назначает работника (работников), замещающего (замещающих) штатные должности в данной организации, ответственного за организацию и проведение практической подготовки.
Порядок участия обучающихся в оказании медицинской помощи гражданам и в фармацевтической деятельности
В соответствии с частью 7 статьи 82 ФЗ № 273 Порядок участия обучающихся по основным профессиональным образовательным программам и дополнительным профессиональным программам в оказании медицинской помощи гражданам и в фармацевтической деятельности установлен Приказом Минздрава России от 22.08.2013 № 585н (далее- Порядок участия обучающихся).
В соответствии с Порядком участия обучающихся к участию в оказании медицинской помощи гражданам и в фармацевтической деятельности допускаются обучающиеся:
- успешно прошедшие необходимую теоретическую подготовку;
- имеющие практические навыки участия в оказании медицинской помощи гражданам, в том числе приобретенные на моделях (симуляторах) профессиональной деятельности, и (или) в фармацевтической деятельности;
- прошедшие предварительные и периодические медицинские осмотры.
Контроль за участием обучающихся в оказании медицинской помощи гражданам или в фармацевтической деятельности осуществляют:
- работники организации, осуществляющей обучение, назначенные из числа педагогических и (или) научных работников, которые несут ответственность за проведение практической подготовки обучающихся;
- работники, замещающие штатные должности в организации, осуществляющей деятельность в сфере охраны здоровья, и назначенные руководителем соответствующей организации ответственными за организацию и проведение практической подготовки обучающихся.
Невозможность заключения трудового договора с практикантом
Порядок организации практической подготовки определяет практическую подготовку как виды учебной (а не трудовой! – прим. Факультета медицинского права) деятельности, предусмотренные образовательными программами и связанные с необходимостью участия обучающихся в медицинской деятельности или фармацевтической деятельности для достижения результатов освоения образовательных программ.
В Обзоре законодательства и судебной практики Верховного Суда Российской Федерации за второй квартал 2007 года, утвержденном Постановлением Президиума Верховного Суда РФ от 01.08.2007 содержится утверждение, что период ординатуры не является работой и не совмещается с ней. Данная позиция поддержана в Определении Московского областного суда от 18.10.2011 по делу № 33-23505 о признании отказа в назначении досрочной трудовой пенсии незаконным и в Апелляционное определение Московского областного суда от 23.10.2012 по делу № 33-18526/2012 о включении в специальный стаж части периодов работ. Учитывая принцип аналогии закона, можно сделать вывод, что практика студентов также не будет являться работой.
Особо отмечаем, что позиция в соответствии с которой практика при получении медицинского или фармацевтического образования не относится к трудовой деятельности, не противоречит абзацу 9 части 1 статьи 59 Трудового кодекса РФ, предусматривающему заключение срочного трудового договора для выполнения работ, непосредственно связанных с практикой, профессиональным обучением или дополнительным профессиональным образованием в форме стажировки. Указанная статья Трудового кодекса РФ распространяется исключительно на практику и профессиональное обучение в форме стажировки (такие формы обучения предусмотрены, в частности, статьей 28 Федерального закона от 31.05.2002 № 63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации», статьей 19 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате, утвержденных Верховным Советом РФ 11.02.1993 № 4462-1, пунктом 13 Порядка прохождения профессионального отбора и профессионального обучения работниками, принимаемыми на работу, непосредственно связанную с движением транспортных средств автомобильного транспорта и городского наземного электрического транспорта, утвержденного Приказом Минтранса России от 11.03.2016 № 59 и в некоторых других случаях). Вместе с тем, ни Порядок организации практической подготовки, ни Порядок участия обучающихся не относит практику при получении медицинского (фармацевтического) образования к стажировке.
Таким образом, правоотношения студентов и медицинских организаций, где они проходят практику, не являются трудовыми и на них не распространяются нормы Трудового кодекса РФ. В частности, сведения о прохождении практики не заносятся в трудовую книжку работника (в качестве сведений о работе), с ними не заключается трудовой договор и т.д.
Информирование пациентов об оказании медицинской помощи с участием обучающихся
При этом, участие обучающихся в оказании медицинской помощи гражданам или в фармацевтической деятельности осуществляется при согласии пациентов или их законных представителей и соблюдении медицинской этики. Отметим, что Порядок участия обучающихся не устанавливает обязательной формы такого согласия. В соответствии со статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в случае, если гражданин отказывается от участия обучающихся в оказании ему медицинской помощи, медицинская организация обязана оказать такому пациенту медицинскую помощь без участия обучающихся. С учетом положений статьи 20 ФЗ № 323 можно сделать вывод, что такое согласие или отказ должны быть реализованы в письменной форме путем оформления соответствующего информированного добровольного согласия или отказа.
Ответственность за действия студента-медика
Несомненно, что при рассмотрении данной темы интерес вызывает вопрос ответственности за действия студента-медика. В случае вины студента в нанесении вреда здоровью пациента иск может подаваться как к медицинской организации (так как именно она оказывала медицинские услуги пациенту), так и к студенту (так как именно он является непосредственным причинителем вреда). Так же вполне возможна ответственность образовательной организации. Согласно части 5 статьи 82 ФЗ «Об образовании в РФ», договор об организации практической подготовки обучающихся в рамках медицинского (фармацевтического) образования должен, в частности, содержать положения, определяющие ответственность образовательной организации, научной организации за вред, причиненный при осуществлении практической подготовки обучающихся, в том числе пациентам.
Крайне велика вероятность иска и непосредственно к медицинской организации. При разрешении такого иска одним из ключевых вопросов будет являться наличие вины со стороны медицинской организации. Во время рассмотрения подобных исков к медицинским организациям, суд, как правило, обращает особое внимание на возможное влияние обучающегося на качество медицинской услуги, оказанной пациенту.
Полностью исключить подачу гражданско-правового иска к медицинской организации в качестве ответчика, ответственного за несоблюдение критериев качества и безопасности медицинской деятельности, осуществляемой в такой организации невозможно (поскольку возможна трактовка Типового договора в качестве обязывающего медицинскую организацию проводить контроль качества и безопасности медицинской деятельности во время практической подготовки обучающихся).
Учитывая данное обстоятельство, считаем необходимым распространение внутреннего контроля качества медицинской помощи на деятельность обучающихся и документальную фиксацию результатов упомянутого контроля, что позволит использовать их в качестве доказательства качества и безопасности медицинских услуг.
Кроме того, согласно статьи 1099 Гражданского кодекса РФ, возможен иск со стороны пациента о компенсации морального вреда, причиненного вследствие ущерба, нанесенного здоровью во время оказания медицинской помощи. В случае смерти пациента возможен иск о компенсации морального вреда со стороны родственников в связи с причинением нравственных страданий связи с утратой близкого человека.
Вместе с тем, следует учитывать, что согласно части 1 статьи 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.
Поскольку студенты не связаны трудовыми отношениями ни с медицинской организацией - базой практики, ни с ВУЗом, на них распространяются нормы Трудового кодекса РФ об ограничении размера материальной ответственности и, следовательно, цена регрессного иска будет соответствовать полному размеру компенсации, ранее выплаченной пациенту.
Не менее интересен вопрос уголовной ответственности студента при прохождении практики в медицинской организации. Субъектом ответственности в большинстве случаев (при квалификации действий по статье 109 Уголовного кодекса Российской федерации (далее – УК РФ) «причинение смерти по неосторожности» или по статье 118 УК РФ – «причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности») будет являться непосредственно сам студент. Одним из квалифицирующих признаков при уголовной ответственности является наличие вины в форме неосторожности или умысла. Тем не менее, то, что студент не обладает еще специальными знаниями и навыками, согласно современной практике правоохранительных и судебных органов, не исключает наличия вины в форме неосторожности и не освобождает студента от привлечения к уголовной ответственности. Обращаем внимание на то, что статья 28 УК РФ (невиновное причинение вреда) предусматривает две возможности освобождения от ответственности в связи с невиновным причинением вреда:
- если лицо причинившее вред, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть (в данном случае, студент осознает, что не обладает специальными знаниями и навыками, и, следовательно, осознает, что оказание им медицинской помощи несет повышенные риски нанесения вреда пациенту);
- если лицо, причинившее вред, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам (в данном случае речь идет не об образовательном уровне, а о психофизиологических качествах, кроме того для применения рассматриваемой нормы необходимо подтверждение экстремальных условий или нервно-психологических перегрузок, что требует проведения судебно-психологической либо судебной психолого-психиатрической экспертизы).
При этом сотрудники медицинской организации либо образовательной организации не могут быть привлечены к в качестве соучастника в преступлении, поскольку данные преступления являются неумышленным, а статья 32 УК РФ исключает возможность соучастия в неумышленном преступлении.
Вместе с тем остается возможность привлечения сотрудников медицинской организации (в первую очередь руководителя организации и врача совместно с студентом, оказывающим медицинские услуги) к уголовной ответственности по статье 238 УК РФ – «производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности». Применение этой статьи обусловлено тем, что медицинские услуги пациенту оказывает медицинская организация и именно она должна обеспечить их безопасность (в том числе с помощью контроля за деятельностью проходящего в данной медицинской организации практику студентов). Однако для применения этой статьи необходимо доказать, что действия медицинского работника по привлечению студента к оказанию медицинских услуг нарушали требования безопасности для жизни или здоровья пациентов (потребителей медицинских услуг). К сожалению, понятие безопасности толкуется сотрудниками правоохранительных органов чрезвычайно широко.
Кроме того, следует отметить, что составы преступлений, предусмотренных статьей 238 УК РФ, предполагают наличие умысла со стороны медицинского работника. На практике, следственные органы (особенно при квалификации предполагаемого преступления по части 2 или 3 статьи 238 УК РФ, предполагающих смешанную формы вины – умысел на оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности и неосторожность по отношению к причинению тяжкого вреда здоровью или смерти человека) в своем обвинительном заключении нередко игнорируют требование доказать умысел.
Поэтому вероятность привлечения сотрудника медицинской организации, оказывающего медицинскую помощь пациенту вместе со студентом, к уголовной ответственности по указанной статье УК РФ остается вполне реальной.
Сотрудники медицинской организации также могут быть привлечены к уголовной ответственности по статьям 286 УК РФ (превышение должностных полномочий) и 293 УК РФ (халатность). Примером может служить допуск студента к оказанию медицинской помощи без предварительной проверки его теоретических и практических знаний. При этом существует реальный риск привлечения представителей медицинской и образовательной организации к уголовной ответственности за халатность в случае допуска студента к участию в оказании медицинской помощи без предварительной проверки его теоретических или практических знаний – даже в том случае, если он не нанес вреда пациенту (это все равно может быть расценено как существенное нарушение прав и законных интересов граждан, охраняемых законом интересов общества и государства). Примером превышения должностных полномочий может быть решение представителя медицинской или образовательной организации разрешить студенту разгласить врачебную тайну пациента.