logo
 
№118

Вопрос про допустимость сокращения диагноза в медицинской документации

Добрый день! Подскажите пожалуйста, допустимо ли в диагнозе заключения или выписки употребление общепринятых сокращений для ряда заболеваний и состояний как: ДЦП, ИБС? И какие существуют нормативные акты по этому поводу?
Ответ
Подготовлен: 30.07.2015 Внимание! Просим Вас обращать внимание на дату подготовки ответа, материл может быть не актуален частично или полностью на сегодняшний день.

Медицинская документация, к которой относятся медицинские заключения, выписки из истории болезни и другие, является важной составляющей лечебного, диагностического и профилактического процессов, контроля качества медицинской помощи, а также источником информации при возникновении претензий со стороны пациентов в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи или нарушения прав граждан в области охраны здоровья, кроме этого первичным документом при формировании финансовых документов по оплате медицинской помощи.

На медицинскую организацию возложена обязанность по ведению медицинской документации в установленном порядке (п. 11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

На сегодняшний день единый порядок ведения медицинской документации не установлен. Существуют отдельные нормативные правовые акты, утвердившие те или иные формы медицинских документов и правила их заполнения. Однако, их крайне мало и многие медицинские организации до сих пор пользуются формами медицинской документации, утвержденные Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, утратившим силу на основании Приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750.

Минздравом России разъяснены некоторые аспекты оформления медицинской документации. Так, в письме Минздрава России от 14.03.2013 № 13-7/10/2-1691, указано, что в учетной медицинской документации диагноз должен быть записан полностью, без сокращений, исправлений, аккуратным почерком. Подобное положение содержалось в письме Минздравсоцразвития России от 26.04.2011 № 14-9/10/2-4150. Однако, письма Минздрава не носят нормативный характер.

Департамент здравоохранения города Москвы (письмо от 18.03.2014 № 40-18-3112/14) обратил внимание на то, что произвольное сокращение слов является недостатком и дефектом оформления и ведения медицинской документации.

Из проведенного анализа нормативных правовых актов, утвердивших те или иные формы медицинских документов, нами выделены всего несколько, в которых четко и ясно фигурирует запрет на сокращение записей (диагнозов, заболеваний):

  • Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Например, при заполнении медицинской карты пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях (учетная форма 025/у) записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в медицинской карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего медицинскую карту (п. 10 Порядка заполнения учетной формы № 025/у, утвержденного Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н). Аналогичное требование установлено при заполнении медицинской карты ортодонтического пациента (учетная форма № 043-1/у).
  • Приказ Минздравсоцразвития России от 27.01.2006 № 40 «Об организации проведения химико – токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ».
  • Приказ Минздрава России от 14.07.2003 № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения».
  • Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 18.10.2001 № 467 «О дальнейшем совершенствовании учета и диспансерного наблюдения онкологических больных».

Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 (утратил силу Приказ Минздрава СССР 05.10.1988 № 750) требования к ведению записи в медицинской документации без сокращений практически не были установлены, за исключением требований к оформлению акта судебно–медицинского исследования трупа и заключения эксперта.

Следует обратить внимание на то, что при некоторых обстоятельствах допущенные сокращения в медицинской документации в рамках обязательного медицинского страхования могут быть признаны дефектом оформления первичной медицинской документации в соответствии положениями Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (раздел 4 пункт 4.2 Приказа).

Отнесение к дефектам оформления медицинской документации сокращения диагноза также обозначено в некоторых судебных актах. (апелляционное определение Волгоградского областного суда от 05.06.2013 по делу N 33-6043/2013, кассационное определение Кировского областного суда от 18.11.2010 № 33-7705).

Таким образом, можно сделать вывод о том, что допускается сокращение диагноза, но они должны быть доступны для понимания, и в том случае, если это прямо не запрещено нормативным правовым актом. В медицинском заключении или в выписке диагноз, на наш взгляд, может быть все-таки сокращен до общепризнанных обозначений, так как это прямо не запрещено нормативными актами.

Полный текст материала доступен
только по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

У вас есть вопрос? Задайте его нашему специалисту
Имя Отчество
Телефон
E-mail
Профиль деятельности
Ваш вопрос
Мы не рассылаем спам! Ваш email и телефон будут использоваться только для обработки заявки. Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.