logo
 
№110

Вопрос про отказ родителей от реанимационных действий умирающего ребенка

Как законодательно правильно семья со СМА (спинальная мышечная атрофия) может отказаться от реанимации и ИВЛ? Как Детский хоспис может вести ребенка со СМА, чьи родители не хотят ИВЛ - если мы (врачи ДХ) находимся дома у ребенка и он умирает при нашем враче, врач при этом не звонил в скорую - какие надо иметь документы, чтобы врача потом не посадили?
И как родители могут оформить документально свой выбор - чтобы если ребенок находится в стационаре больницы, и начинает умирать, как оформить, чтобы ребенка не увезли в реанимацию?
Как родителям отказаться от ИВЛ. И как нам помогать тем, кто отказался от реанимации (следователи вечно нас допрашивают, почему мы не вызвали скорую)
Ответ
Подготовлен: 16.06.2015 Внимание! Просим Вас обращать внимание на дату подготовки ответа, материл может быть не актуален частично или полностью на сегодняшний день.

Как Конституция РФ, так и Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее – ФЗ № 323) предусматривают несколько важнейших прав пациента (человека), в том числе:

  • право на жизнь (статья 20 Конституции РФ);
  • право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41 Конституции РФ, статья 19 ФЗ № 323);
  • право на дачу согласия на медицинское вмешательство или отказа от него (ст. 20 ФЗ №323);
  • право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами (ст. 19 ФЗ № 323).

С целью реализации указанных выше прав законодательство РФ устанавливает определенные правила поведения, как для законных представителей пациента, так и для медицинских работников при оказании медицинской помощи (осуществлении медицинских вмешательств) ребенку.

Реанимационные действия так же, как искусственная вентиляция легких (ИВЛ) являются медицинским вмешательством. Для осуществления того или иного медицинского вмешательства медицинскому работнику, в том числе лечащему врачу необходимо соблюсти ряд требований, установленных законодательством РФ в области здравоохранения.

Так, согласно части 1 статьи 20 ФЗ № 323 необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия (ИДС) гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В тоже время в соответствии с частью 3 статьи 20 ФЗ № 323 гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 статьи 20 ФЗ № 323, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 ФЗ № 323. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.

При этом, при отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 статьи 20 ФЗ №323, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Таким образом, исходя из анализа указанных норм, следует, что выбор осуществлять либо не осуществлять медицинское вмешательство оформляется либо согласием пациента или законного представителя, а, следовательно, подписанием информированного добровольного согласия, либо отказом пациента или законного представителя, и, следовательно, подписанием информированного отказа от медицинского вмешательства.

Однако, реализация права на отказ от медицинского вмешательства ограничена случаями, предусмотренными частью 9 статьи 20 ФЗ № 323, при которых допускается осуществление медицинского вмешательства без согласия пациента или законного представителя. В указанный перечень условий входит и: если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (пункт 1 части 9 статьи 20 ФЗ № 323).

ПРАВОМЕРНОСТЬ ОТКАЗА РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Исходя из изложенных выше положений о порядке проведения медицинского вмешательства (например, проведение искусственной вентиляции легких) отказ родителей несовершеннолетнего пациента (в возрасте до 15 лет) от медицинского вмешательства, в том числе необходимого для спасения их ребенка, будет правомерен, поскольку является их законным правом, предусмотренным статьей 20 частью 3 ФЗ № 323. Их действия в этом случае не должны расцениваться как эвтаназия (ускорение по просьбе пациента его смерти какими – либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента – статья 45 ФЗ № 323), если с их стороны не было явной просьбы ускорить смерть их ребенка.

ОДНАКО:

Интересы и права ребенка защищаются также и семейным законодательством РФ. Так, из положений Семейного кодекса РФ следует, что родители должны действовать в интересах своих детей, а именно родители обязаны воспитывать своих детей; родители несут ответственность за воспитание и развитие своих детей; родители обязаны заботиться о здоровье, физическим, психическом, духовном и нравственном развитии своих детей; родительские права не могут осуществляться в противоречии с интересами детей; обеспечение интересов детей должно быть предметом основной заботы их родителей; при осуществлении родительских прав родители не вправе причинять вред физическому и психическому здоровью детей, их нравственному развитию. Указанные основополагающие обязанности родителей закреплены в статьях 63 и 65 Семейного кодекса РФ. В случае, если родители, осуществляющие родительские права в ущерб правам и интересам детей, несут ответственность в установленном законом порядке.

Таким образом, если родитель, воспользуется правом на отказ от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни его ребенка, фактически приближая его к смерти, таковые его действия следует расценивать как злоупотребление родительскими правами, то есть действиями, направленными против интересов и здоровья ребенка.

Исходя из изложенного, действия родителей по отказу от медицинского вмешательства в отношении их ребенка (например, от проведения ИВЛ) могут быть квалифицированы следующим образом:

  • в случае явной просьбы ускорить смерть ребенка (просьба об эвтаназии) действия следует расценить как убийство, при чем данное преступление будет являться убийством малолетнего или иного лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии (пункт «в» часть 2 статьи 105 УК РФ).
  • в иных случаях:
    • по статье 156 УК РФ – неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего родителем или иным лицом, на которое возложены эти обязанности.
    • по статье 125 УК РФ - заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние. При этом следует обратить внимание на то, что форма вины по данному виду преступления носит неосторожный характер. То есть если родители впрямую не понимали, что в указанной ситуации наступит смерть их ребенка, соответственно их действия могут расценить по данной статье Уголовного кодекса РФ.

ПРАВОМЕРНОСТЬ ПРИНЯТИЯ МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКОМ ОТКАЗА РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Что касается медицинских работников Детского хосписа, как находящихся на дому, так и иных медицинских работников в стационаре, в реанимации или в иных условиях, то принятие ими отказа родителей (законных представителей) от медицинского вмешательства, необходимого для устранения угрозы жизни их ребенка, будет правомерным, поскольку в возникшей ситуации родители пользуются правом, предоставленным им ФЗ № 323 (об отказе от медицинского вмешательства), при этом реализация данного права ничем не ограничена, в том числе, и случаями, предусмотренными частью 9 статьи 20 ФЗ № 323 об осуществлении медицинского вмешательства без согласия пациента или законного представителя. То есть оснований в данной ситуации для оказания медицинского вмешательства без согласия пациента или законного представителя нет и медицинский работник обязан соблюдая данное право, не осуществлять медицинское вмешательство.

Для того, чтобы принятие медицинским работником отказа родителей (законных представителей) от медицинского вмешательства являлось правомерным, медицинские работники обязаны разъяснить родителям в доступной форме возможные последствия такого отказа. Указанные действия родителей, а именно отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме.

Однако, если будет доказано, что в указанной ситуации была просьба родителей (законного представителя) об ускорении смерти их ребенка (пациента) действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни больного ребенка (эвтаназия), и медицинский работник, следуя данной просьбе прекратил осуществлять медицинское вмешательство (прекратил проведение ИВЛ), то данные действия медицинского работника будут квалифицированы по пункту «в» части 2 статьи 105 УК РФ как убийство, то есть умышленное причинение смерти малолетнему или иному лицу, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии.

Следует обратить внимание на то, что при отказе законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни ребенка, в силу части 5 статьи 20 ФЗ № 323 медицинская организация наделена правом (но не обязанностью!) обратиться в суд для защиты интересов такого ребенка.

РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Законодательство РФ содержит особые положения о порядке проведения реанимационных мероприятий (направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия - лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации).

В силу части 6 статьи 66 ФЗ 323 реанимационные действия прекращают:

  • при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;
  • при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут;
  • при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

Реанимационные действия не проводят вовсе (часть 7 статьи 66 ФЗ № 323):

  • при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;
  • при наличии признаков биологической смерти человека.

Аналогичные положения о реанимационных мероприятиях закреплены в Постановлении Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека».

Таким образом, нормы о прекращении и не проведении реанимационных мероприятий носят императивный характер.

Следовательно, врач Детского хосписа, находясь у ребенка дома, вправе прекратить либо не проводить реанимационные мероприятия в строго установленных статьей 66 ФЗ № 323 случаях. При этом законные представители (родители) ребенка не обладают в этой ситуации правом на отказ от МВ или согласие на него, так как норма о прекращении и не проведении реанимационных мероприятий носит императивный характер и не обязывает медицинских работников производить действия по оформлению письменного ИДС на МВ либо отказа от МВ. Еще раз необходимо сделать акцент на том, что для прекращения либо не проведения реанимационных мероприятий должны быть точные основания. Например, реанимационные действия не проводятся при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью. В таком случае врач Детского хосписа действует в соответствии с законом. Однако, нам представляется, что при этом врачу следует иметь доказательство наличия у пациента неизлечимого заболевания. Например, таким доказательством могут служить выписка из медицинских документов, заключение (протокол) врачебной комиссии или консилиума врачей. В любом случае на враче будет лежать обязанность разъяснить родителям (законным представителям) в доступной форме основания не проведения (либо прекращения) реанимационных мероприятий. При этом желательно данные разъяснения оформить в письменной форме. В иных случаях, которые не указаны в статье 66 ФЗ № 323, а также в случае отсутствия письменного отказа родителя от медицинского вмешательства (принимая во внимание тот факт, что данная ситуация не подпадает под случаи, при которых реализация права на отказ от медицинского вмешательства ограничена частью 9 статьи 20 ФЗ № 323), врач Детского хосписа обязан проводить реанимационные мероприятия в отношении ребенка.

Подводя итог и отвечая на вопрос, отмечаем еще раз: действия медицинских работников ДХ будут законны лишь в том случае, если реанимационные мероприятия в отношении ребенка не проводились или прекращены по строго установленным законом основаниям (часть 6,7 статьи 66 ФЗ № 323). Принимая во внимание, что спинальная мышечная атрофия является неизлечимым заболеванием, то при наступлении клинической смерти на фоне прогрессирования указанного заболевания, реанимационные мероприятия не проводятся (часть 7 статьи 66 ФЗ № 323). Однако, при желании родителей проведение реанимационных мероприятий в указанных случаях представляется нам все-таки целесообразным. В других случаях для защиты ДХ с родителей следует брать письменные отказы, которые вероятно стоит показывать только в случае необходимости ведь родителям такие письменные отказы могут только навредить, так как будут доказательством их вины и намеренности действий/бездействий, приведших к умышленной смерти ребенка.

Полный текст материала доступен
только по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

У вас есть вопрос? Задайте его нашему специалисту
Имя Отчество
Телефон
E-mail
Профиль деятельности
Ваш вопрос
Мы не рассылаем спам! Ваш email и телефон будут использоваться только для обработки заявки. Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.