Суды решали в 4 захода: виноват ли фельдшер-педиатр в смерти пациента

Приговоры за ятрогенные преступления продолжают расти. Проиллюстрировать эту печальную динамику хотим на примере дела, в рамках которого фельдшера признали виновным в смерти несовершеннолетнего пациента. По ходу дела решения судов менялись от обвинительного до оправдательного приговора и обратно. Почему суды штормило и какие выводы легли в основу приговора – читайте далее.

Один из самых популярных составов, по которому возбуждают уголовные дела в отношении медицинских работников, – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ). Ранее мы уже анализировали судебную практику по данному составу.

В данной статье рассмотрим еще одно уголовное дело. В нем суды долго не могли определиться, виноват ли фельдшер в смерти пациента.

Что сделал фельдшер

Фельдшер участковой службы детской поликлиники исполнял обязанности участкового врача-педиатра. Во время вызова на дом фельдшер не диагностировал у ребенка пневмонию и не назначил лечение. Через несколько дней маленький пациент скончался.

Что установила СМЭ

Судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) установила, что фельдшер имел возможность заподозрить воспаление легких, в том числе «выявить его при рентгенологическом исследовании». Эксперты также отметили, что при условии адекватного оказания медпомощи у пациента имелись шансы на благоприятный исход.

В итоге был сделан вывод, что дефекты оказания медпомощи, которые допустил фельдшер, привели к развитию у пациента «цепочки патологических процессов» и смерти. Дефекты и последствия состоят в прямой причинно-следственной связи.

Однако такие выводы судмедэкспертов о наличии именно прямой причинной связи кажутся спорными, по крайней мере, если судить по тексту приговора. Например, неясно, как дефекты диагностики, допущенные фельдшером во время осмотра, могут состоять в прямой связи со смертью ранее болевшего пациента спустя несколько дней после осмотра. При наличии симптомов, которые были у ребенка в момент осмотра, фельдшер не мог спрогнозировать, что в будущем может наступить смерть пациента.

Что решил суд первой инстанции

Приговор Кинешемского городского суда Ивановской области от 07.10.2020 по делу №1-104/2020.

Суд признал фельдшера виновным и приговорил по ч. 2 ст. 109 УК РФ к 6 месяцам ограничения свободы. Главным доказательством по делу стало заключение СМЭ.

При этом суд не обосновал, как действия фельдшера при осмотре на дому способствовали наступлению смерти ребенка через несколько дней. В связи с этим вывод о наличии причинно-следственной связи (тем более прямой) можно ставить под сомнение. Более того, суд указал, что дефекты привели лишь к развитию цепочки патологических процессов.

Кроме этого, суд не исследовал вопрос о качестве ранее оказанной медпомощи ребенку, а также о том, могли ли действия других медработников, ранее лечивших пациента, повлиять на развитие патологических процессов. Помимо прочего, суд также не оценил: если бы фельдшер не допустил дефекты при осмотре, спасло ли бы это жизнь ребенку. В последующем на все эти вопросы обратил внимание апелляционный суд.

Что решила апелляционная инстанция

Апелляционный приговор Ивановского областного суда от 29.01.2021 по делу №22-0005

Апелляционный суд решил, что прямая связь между действия фельдшера и смертью пациента отсутствует. Следовательно, это свидетельствует и об отсутствии состава преступления. Итог – оправдательный приговор в отношении фельдшера. Однако кассация передала дело на новое рассмотрение…

Что решила кассация

Кассационное определение Судебной коллегии по уголовным делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 22.06.2021 по делу №77-1938/2021

Кассационный суд отменил оправдательный приговор и направил дело на новое рассмотрение. Указал:

• имеется прямая причинная связь между деянием фельдшера и наступившей смертью пациента;
• должность фельдшера и небольшой опыт работы не освобождают медработника от выполнения должностных обязанностей, отраженных в инструкции и в иных актах, которые работник обязан знать;
• несмотря на большую загруженность фельдшера, качество оказываемой медпомощи не может быть поставлено в зависимость от количества пациентов.

Итог: обвинительный приговор

Апелляционное постановление Ивановского областного суда от 06.08.2021 по делу №22-1555

В рамках нового рассмотрения суд вновь признал фельдшера виновным по ч. 2 ст. 109 УК РФ, повторив аргументы суда кассационной инстанции. Вместе с тем фельдшер был освобожден от уголовной ответственности в связи с истечением срока давности уголовного преследования (2 года со дня совершения преступления).

Правовой разбор дела

Путаница в связях

Думается, что делать вывод о наличии или отсутствии хоть прямой, хоть косвенной связи не уполномочены эксперты, которые проводят СМЭ. Причинно-следственная связь – категория исключительно уголовно-правовая. Значит, решение о ее наличии – прерогатива правоохранительных органов и суда. А в рассматриваемом деле, как и в большинстве аналогичных дел, в основу приговора легло заключение СМЭ с предустановленными связями.

Неоднозначность в подходе к решению вопроса о наличии или отсутствии причинной связи усугубляется и тем, что для правоприменительной практики совершенно не имеет значения: прямой или косвенной была причинно-следственная связь. Делить связь на прямую и косвенную принято в теории уголовного права. В законах нет определения, что считать прямой, а что косвенной причинной связью. При этом в большинстве судебных решений присутствует указание на прямую или косвенную связь. В большинстве, однако не во всех.

Приведем в качестве примера дело, когда суд критически оценил СМЭ и адекватно подошел к вопросу причинной связи (апелляционное постановление Курского областного суда от 10.02.2020 по делу №22-90/2020).

При поступлении пациента на госпитализацию врач приемного отделения неверно оценила состояние больного, не произвела ряд диагностических и лечебных мероприятий. В итоге пациента не госпитализировали, а отправили домой. В тот же день во время повторной экстренной госпитализации пациент скончался.

Первая инстанция признала врача виновным по ч. 2 ст. 109 УК РФ. Эксперты, проводившие СМЭ, пришли к выводу о наличии прямой связи между дефектами медпомощи, которые допустил врач приемного отделения, и наступившей смертью.

Однако апелляция отменила приговор, сделав следующие выводы:

• по смыслу закона для квалификации действий по ч. 2 ст. 109 УК РФ необходимо точно указать, в чем конкретно выразилось нарушение правил осуществления профессиональной деятельности и находится ли это нарушение в связи с последствием в виде смерти;
• суд первой инстанции не выяснил, каким образом дефекты медпомощи обусловили наступление смерти пациента;
• первая инстанция не дала оценки тому факту, что умерший пациент на протяжении определенного периода употреблял алкоголь, а также жаловался на боли, но не обращался за медпомощью.

Приведенное дело свидетельствует о том, что суды не всегда основывают свою позицию исключительно на выводах СМЭ без критического анализа. Но подобный подход встречается крайней редко.

СМЭ и причинно-следственная связь – это не единственный проблемный и, пожалуй, не самый серьезный вопрос квалификации в деле с фельдшером.

Не мог, но должен: соответствие образования должности медика

Отдельного внимания заслуживает оценка того, как соответствует образование квалификационным требованиям и должности медработника. Это важно, поскольку в рассматриваемом деле приказом главного врача на фельдшера были возложены функции участкового врача-педиатра.

В связи с тем, что законодатель закрепил возможность возложения отдельных функций врача-педиатра на фельдшера, получается, что фельдшер несет ответственность как лечащий врач. Вместе с тем в судебных актах по делу не указан перечень функций лечащего врача, которые были возложены на фельдшера. Представляется, что при отсутствии такого перечня, с которым обязательно должен быть ознакомлен фельдшер, совершенно невозможно привлекать его к ответственности за действия в «качестве врача-педиатра».

В целом возможность привлечения работников со средним медобразованием к исполнению обязанностей врачей противоречит нормативным документам, которые устанавливают требования к медработникам с учетом уровня образования и подготовки. Говорить о том, что должности фельдшера и врача-педиатра равнозначны, совершенно нелепо. Данные должности существенно отличаются как по требованиям, предъявляемым к уровню образования, так и по квалификационным требованиям и должностным обязанностям.

Например, согласно квалификационным характеристикам, установленным приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 №541н, фельдшер диагностирует типичные случаи наиболее часто встречающихся заболеваний и назначает лечение. Именно на это обращал внимание суд апелляционной инстанции, который вынес оправдательный приговор. Суд указывал на «крайне нетипичную картину заболевания», обусловленную легкостью проявления симптомов и затем стремительным и неожиданным развитием острой сердечно-легочной недостаточности.

Отличаются по набору функций и квалификационных требований профстандарты врача-педиатра участкового (приказ Минтруда России от 27.03.2017 №306н) и фельдшера (приказ Минтруда России от 31.07.2020 №420н). Например, фельдшер проводит обследование и лечение неосложненных заболеваний и состояний, формулирует лишь предварительный диагноз, направляет пациента для консультации к участковому врачу-педиатру (что и было сделано фельдшером в рассматриваемом деле). При этом руководитель медорганизации обязан контролировать исполнение фельдшером отдельных функций лечащего врача. Однако данное обстоятельство никак не оценивалось судами.

При таких обстоятельствах невозможно привлечь к уголовной ответственности фельдшера. На наш взгляд, суду все же следовало учесть уровень образования фельдшера, на которого были возложены функции врача. Невозможно однозначно судить о наличии вины – о возможности осознавать общественную опасность деяния и предвидеть наступления последствий работником, на которого возложены должностные обязанности, не соответствующие его уровню образования.

25 пациентов в одни руки

Еще один важный аспект, который должным образом не оценили суды, – нагрузка на медработника. Фельдшер обслуживал по 25 вызовов в день при норме в 6 вызовов. Логично, что качественное оказание медпомощи пациентам было поставлено под угрозу из-за ошибки системы, а не медика. Фельдшер из-за нагрузки элементарно не успел ознакомиться с меддокументацией пациента, в которой было указано на перенесенную ранее острую пневмонию. Кстати, на это обратил внимание суд апелляционной инстанции, хоть и его решение не устояло. Но, на наш взгляд, суду следовало оценить этот факт с точки зрения возможного несоответствия психофизиологических качеств обвиняемого требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам. То есть применить ч. 2 ст. 28 УК РФ о невиновности в причинении вреда.

По итогам всего сказанного думается, что конкретный медик не должен нести ответственность за ошибки системы… или за системную ошибку.