Неудачная попытка ТФОМС избежать оплаты ВМП

Последнее время все чаще и чаще разгораются споры из-за отказа СМО и ТФОМСов оплачивать медицинским организациям оказанную ими медицинскую помощь в рамках программы госгарантий. Причины различны (штрафы, превышение объемов, другое), но результат одинаков – денег нет. Этот результат справедливо перестал устраивать медицинские организации, молчать надоело и последние стали весьма активно отстаивать свои права в суде. Особенно это касается дорогостоящей медицинской помощи, хотя иногда разбирательства затеваются почти что из принципа. Понятное дело, что такие дела априори не могут быть особо успешны (в данном случае мы имеем в виду клиники), но бывает и «на нашей улице праздник». Далее мы поведаем о неудачной попытке ТФОМСа избежать оплаты 13 случаев ВМП.

Суть дела

Клиника высоких медицинских технологий имени Н.И.Пирогова (поликлиника, стационар) СПбГУ (далее – Клиника) обратилось в суд о взыскании с территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее – ТФОМС) 1 555 663 рублей задолженности за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь лицам, застрахованным в Ленинградской области по программе обязательного медицинского страхования.

ТФОМС отказал Клинике в оплате 13 случаев ВМП на общую сумму 1 555 663 руб. ТФОМС ссылается на то, что отказал в оплате 13 страховых случаев, по которым была оказана ВМП, в связи с отсутствием у застрахованных лиц направлений на оказание специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи, выданных лечащим врачом по месту жительства.

Решение по делу

Решением Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 09.08.2017 Клинике отказано в удовлетворении заявленных требований. Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.11.2017 решение суда первой инстанции отменено, требования учреждения удовлетворены в полном объеме. Арбитражный суд Северо-Западного округа постановлением от 14.03.2018 оставил без изменения постановление суда апелляционной инстанции. Верховный суд РФ (Определение Верховного Суда РФ от 17.07.2018 № 307-ЭС18-9297 по делу № А56-8326/2017) согласился с доводами апелляционной и кассационной инстанций и отказал ТФОМС в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ.

Основание для удовлетворения требований Клиники

Удовлетворяя требования Клиники, суд исходил из того, что закон не содержит ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от лечащего врача по месту жительства гражданина для обращения в поликлиническое подразделение медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, частью которой является высокотехнологичная медицинская помощь.

Юридическое обоснование (не юристам можно пропустить)

В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.

В пункте 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом в пункте 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи (далее – ПСМСП) осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

В соответствии Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н (далее – Положение № 543), первичная медико-санитарная помощь включает в себя такой вид медицинской помощи, как первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь (пункт 10 Положения № 543н). Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию (пункт 21 Положения № 543н).

Далее, если пациенту оказывается ПСМСП, то соответствующий врач-специалист медицинской организации, оказывающий такому гражданину ПСМСП, является его «лечащим врачом» в значении данного термина, определенном в п. 15 ст. 2 Закона N 323-ФЗ.

Пунктом 17 Положения об организации оказания специализированной медицинской помощи (СМП), в том числе ВМП, утвержденного Приказом МЗ РФ от 02.12.2014 № 796н, определено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача с учетом Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 № 406 «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Приказ № 406).

Согласно пункту 11 Порядка организации ВМП, утвержденного Приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 930н (далее - Порядок № 903н), медицинские показания к оказанию ВМП определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи с учетом права на выбор медицинской организации в соответствии с Приказом № 406. Согласно пункту 13 Порядка № 930н при наличии медицинских показаний к оказанию ВМП, подтвержденных в соответствии с пунктом 11 Порядка, лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение, оформляет направление на госпитализацию для оказания ВМП на бланке направляющей медицинской организации.

Выводы, сделанные судом

Приведенные нормы свидетельствуют о том, что законодательство не содержит указаний, что обязанность по выдаче направлений возложена именно на лечащего врача медицинской организации, к которой прикреплен гражданин.

Гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи. При этом ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в поликлиническое подразделение медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, частью которой является высокотехнологичная медицинская помощь, законодательство не содержит.

Никаких ограничений и запретов на то, чтобы лечащий врач медицинской организации, к которой пациент не приписан, но в которую он самостоятельно обратился для оказания ПСМСП, не мог определить наличие медицинских показаний и выдать направление на оказание СМП, действующее законодательство также не содержит. Напротив, отказ лечащего врача зафиксировать наличие соответствующих показаний и направить пациента на лечение должен будет квалифицироваться как необоснованный отказ в предоставлении медицинской помощи и нарушение прав пациента. Это может повлечь за собой ответственность МО и соответствующего медицинского работника в рамках гражданского, административного и уголовного законодательства.

То есть Клиника была вправе оказывать СМП (ВМП) в рамках ОМС пациентам из Ленинградской области по 13 спорным случаям, поскольку они самостоятельно обратились в Клинику за оказанием ПСМСП и получили от лечащего врача направление на оказание СМП (ВМП) в установленном законом порядке. Таким образом, суд подтвердил законность схемы направления пациентов на ВМП самой же поликлиникой медицинской организации, оказывающей ВМП.