Гарантии потребителя тают при получении медпомощи в системе ОМС

В массовом сознании есть представление, что гражданин при получении бесплатной медицинской помощи по программе ОМС находится под защитой гарантий закона РФ «О защите прав потребителей» (далее – ЗоЗПП).
Действующее законодательство лишь подтверждает данный тезис, поддержал его и Пленум Верховного Суда РФ в своих разъяснениях от 2012 года. Однако сам Верховный Суд в решениях последних лет пошел по иному пути, «сломав» судебную практику, притом не в пользу пациентов.
Разбираемся, какие возможности предоставляет статус потребителя и почему тенденция, заданная Верховным Судом РФ, видится столь нерадужной.

Блага цивилизации для потребителей

Чем же так важен статус потребителя для пациентов? Его основные преференции заключаются в следующем:

1. альтернативная подсудность, т. е. право обратиться в суд не только по месту нахождения клиники, но и по своему месту проживания, даже в другом регионе (ч. 1 ст. 17 ЗоЗПП);
2. небезызвестный «штраф потребителя» – право взыскать с медорганизации дополнительно 50% штрафа от всей присужденной судом суммы (ч. 6 ст. 13 ЗоЗПП);

   Например, если по решению суда в качестве компенсации в пользу потребителя взыскано 2 млн рублей, то дополнительно в качестве штрафа будет взыскан еще 1 млн.

   Данный штраф нередко используется пациентами в качестве дополнительного давления на клиники при составлении претензий с упором на то, что лучше выплатить требуемую сумму добровольно, чем потом через суд платить на 50% больше.

3. возложение на медорганизацию бремени доказывания надлежащности оказания медицинской помощи (ч. 4 ст. 13, ч. 5 ст. 14, ч. 6 ст. 38 ЗоЗПП);
   Судебная практика исходит из того, что потребителю в таких спорах достаточно доказать наличие вреда здоровью и его причинно-следственную связь с оказанием медпомощи.
4. право на облегченные условия требования компенсации морального вреда в случае нарушения больницей предусмотренных законом прав потребителя (ст. 15 ЗоЗПП) – например, права на качественные медуслуги (не требуется доказательства наличия причинно-следственной связи между допущенным нарушением и причиненными физическими и (или) нравственными страданиями, равно как и не требуется доказательства самого факта таких страданий);
5. право подать иск в течение десятилетнего срока при существенных недостатках оказанных медицинских услуг (ч. 6 ст. 29 ЗоЗПП);
6. освобождение от уплаты госпошлины при подаче искового заявления с требованиями на сумму, не превышающую 1 млн рублей (ч. 3 ст. 17 ЗоЗПП);
7. возможность взыскания с медорганизации неустойки (пени) за нарушение сроков оказания медпомощи или сроков удовлетворения требований пациента при обнаружении недостатков оказанной медпомощи (ч. 5 ст. 28, ст. 30, ч. 3 ст. 31 ЗоЗПП).

Но может ли пациент, получивший бесплатную медпомощь по полису ОМС, рассчитывать на данные гарантии и статус потребителя в споре с медорганизацией? Ответим на этот вопрос с позиции действующего законодательства и судебной практики.

Взгляд законодателя: потребитель есть потребитель

Нормативно данный вопрос регулируется следующим образом: согласно ч. 8 ст. 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ (далее – федеральный закон №323-ФЗ) к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения ЗоЗПП. Аналогичных норм относительно бесплатной медицинской помощи по ОМС закон не содержит.

Однако такой «пробел» не может являться основанием игнорировать ЗоЗПП в подобных правоотношениях, поскольку прямой запрет на его применение или установка применять его только к платным медицинским услугам законодательно не закреплены.

В свою очередь из преамбулы ЗоЗПП следует, что данный закон регулирует лишь оказание возмездных услуг.

В то же время согласно ст. 3 и 4 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ в рамках обязательного медицинского страхования медицинская помощь оказывается бесплатно за счет средств соответствующего фонда ОМС. Реализация данного права граждан, как следует из положений главы 8 указанного закона, обеспечивается заключением в их пользу договоров между больницами, страховыми медорганизациями и фондами ОМС. Данные договоры по своей природе являются возмездными, направленными на оплату медучреждениям той помощи, которая была оказана пациентам бесплатно.

Однако, несмотря на то что возмездный договор напрямую не заключается между пациентом и медицинской организацией, к данным правоотношениям все равно должен применяться ЗоЗПП, поскольку:

• Такая медицинская помощь является бесплатной лишь для самого пациента, однако оплате она подлежит, пусть и из средств фонда ОМС, а не напрямую из «кармана» гражданина. Следовательно, данные правоотношения носят характер возмездных ввиду заключения соответствующих договоров, хоть и без участия пациента.
• Потребитель, исходя из преамбулы ЗоЗПП, может быть не только заказчиком соответствующих услуг (т. е. лицом, непосредственно их оплачивающим), но и их пользователем (потребителем), что вполне соответствует описанной природе правоотношений по обязательному медицинскому страхованию.

Правоприменительное толкование: потребитель не есть потребитель

Представленное выше толкование подтвердил и Пленум Верховного Суда РФ, который в п. 9 постановления от 28.06.2012 №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» (далее – ПП ВС РФ №17) обозначил следующее:

«К отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей».

Однако не так давно Верховный Суд РФ высказал весьма неоднозначную и противоположенную позицию, во многом изменившую судебную практику разрешения аналогичных споров.

Поворотное дело

16 марта 2018 года Березниковский городской суд Пермского края завершил рассмотрение не самого примечательного на первый взгляд дела – истцу по полису ОМС в городской больнице была оказана некачественная медицинская помощь, в результате которой его здоровью был причинен тяжкий вред.

Суд первой инстанции оценил страдания истца суммой в 2,5 млн рублей, подлежащих возмещению городской больницей в счет причиненного морального вреда.

Также суд назначил ответчику штраф в размере 1,25 млн рублей (1/2 от присужденной компенсации) вследствие того, что больница не удовлетворила добровольно требования пациента по возмещению вреда, которые он предъявил до подачи иска (ч. 6 ст. 13 ЗоЗПП).

Больницу такой итог разбирательства не устроил, в связи с чем была подана апелляционная жалоба, однако Пермский краевой суд согласился с выводами нижестоящей инстанции.

Однако в ходе рассмотрения кассационной жалобы принципиальной больницы Верховный Суд РФ в определении от 15.07.2019 №44-КГ19-7 неожиданно высказал иную позицию: судам следовало установить бесплатно или возмездно оказывалась медицинская помощь истцу, поскольку лишь во втором случае необходимо руководствоваться нормами ЗоЗПП.

В итоге решение по делу в части взыскания штрафа с больницы было отменено и направлено на новое рассмотрение в городской суд, который в удовлетворении данного требования истца на этот раз отказал, продублировав позицию Верховного Суда.

Виновата помощь, потому что не услуга

Суд в вышеназванном определении провел весьма искусственное разграничение понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга», применяя первое в отношении бесплатных медицинских вмешательств по ОМС, а второе – применительно к платным медицинским услугам.

Данный подход видится противоречащим как действующему законодательству, так и позиции Пленума Верховного Суда РФ, поскольку высшая судебная инстанция не совсем верно толкует сущность медицинской помощи в рамках ОМС, которая, как было установлено, все же является возмездной, что позволяет включить ее в систему регулирования ЗоЗПП.

Более того, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи состоит из медицинских услуг, предусмотренных Номенклатурой медицинских услуг (утверждена приказом Минздрава России от 13.10.2017 №804н).

Соответственно, медицинские услуги являются правовым выражением медицинской помощи как категории скорее врачебной, нежели юридической, в связи с чем противопоставление данных понятий необоснованно.

Плачевное последствие

В целом после упомянутого определения Верховного Суда РФ суды достаточно категорично стали отказывать истцам, получившим некачественную медицинскую помощь по ОМС, во взыскании штрафа с медорганизаций. Из плюсов – суды не стремятся распространить позицию Верховного Суда РФ на иные положения ЗоЗПП, поэтому тексты судебных актов по данной категории дел однотипны и в основном дословно повторяют позицию, выраженную в известном определении. Таким образом, логики тут немного, скорее она кроется в банальной попытке уберечь госбюджет от лишних трат.

Далее рассмотрим еще одно примечательное дело, так же прошедшее все три инстанции.

Потребительская неразбериха

Расскажем об определении Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 21.12.2021 по делу №8Г-18725/2021. В данном деле все судебные инстанции последовательно отказали истцу во взыскании потребительского штрафа со стоматологии, оказавшей в рамках ОМС некачественную медпомощь.

Мотивировка судов по данному доводу весьма лаконична: медицинская помощь истцу предоставлялась бесплатно, вследствие чего ч. 6 ст. 13 ЗоЗПП не подлежит применению.

Тем не менее отстранение от ЗоЗПП при рассмотрении споров в рамках ОМС не помешало Орджоникидзевскому районному суду г. Магнитогорска руководствоваться нормами данного закона и разъяснениями все того же ПП ВС РФ №17 в части возложения на стоматологию обязанности доказать факт оказания истцу качественных медицинских услуг.

Точку в деле поставил Седьмой кассационный суд общей юрисдикции, констатировавший невозможность применения положений ЗоЗПП ввиду оказания истцу бесплатной медпомощи по ОМС.

Однако более примечательным в данном деле видится позиция Челябинского областного суда, выраженная по итогам рассмотрения частной жалобы стоматологии, пытавшейся оспорить расходы на проведение судебно-медицинской экспертизы.

Основные претензии к новой судебной тенденции

Как судьбоносное определение Верховного Суда РФ от 15.07.2019 №44-КГ19-7, так и последовавшие за ним акты судов различных инстанций закономерно вызывают ряд вопросов:

• Каким образом должны применяться положения п. 9 ПП ВС РФ №17 с учетом новой позиции о том, что ЗоЗПП регулирует лишь оказание платных медицинских услуг?
• Почему недопустимо применение потребительского штрафа к правоотношениям в рамках ОМС при том, что иные гарантии ЗоЗПП (например, связанные с компенсацией морального вреда и распределением бремени доказывания), все еще учитываются судами в рамках таких дел?

В настоящий момент ответы на данные вопросы как в правоприменительной практике, так и в разъяснениях Пленума Верховного Суда РФ не даны, оставляя противоречивую ситуацию неурегулированной, что влечет за собой риск постепенного «изъятия» в отношении пациентов по ОМС и иных гарантий, предусмотренных ЗоЗПП.

Выводы

По результатам изучения актуального законодательства и правоприменительной практики российских судов по соответствующим спорам можно сделать следующие выводы:

1. Действующее законодательство предполагает применение положений ЗоЗПП в случае оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС, поскольку:
   • потребитель по смыслу ЗоЗПП может быть и пользователем соответствующей услуги, а не только ее непосредственным заказчиком (лицом, ее оплачивающим);
   • природа медпомощи по ОМС является возмездной, поскольку основана на возмещении затрат на ее оказание за счет средств фондов ОМС по соответствующим возмездным договорам больниц со страховыми медорганизациями и фондами ОМС.
2. Вышеназванное толкование поддерживается и Пленумом Верховного Суда РФ от 2012 года, прямо заявляющим, что ЗоЗПП должен применяться и к отношениям по предоставлению медицинских услуг в рамках ОМС.
3. Правоприменительная практика держит курс на уход от применения норм ЗоЗПП в спорах о качестве медицинской помощи по ОМС, но на данный момент лишь выборочно, отказывая пострадавшим пациентам во взыскании «потребительского штрафа».
4. По иным вопросам в данной категории дел суды продолжают применять ЗоЗПП, в частности при распределении бремени доказывания.
5. Окончательно вопрос применения ЗоЗПП в спорах, связанных с оказанием медицинских услуг в рамках ОМС, в правоприменительной практике не нашел своего решения, но риск постепенного лишения пациентов и других гарантий, установленных ЗоЗПП, может постепенно реализоваться.