Базовым законом в области страхования является Закон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», в соответствие с которым в Российской Федерации осуществляется множество видов страхования, прямо или косвенно задействованных я в сфере здравоохранения (пенсионное страхование, страхование от несчастных случаев и болезней, страхование гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков товаров, работ, услуг, др.). В настоящей статье речь пойдет о медицинском страховании, а, вернее, о надзоре в этой сфере.
Медицинское страхование может быть не только обязательным (ОМС), но и добровольным (ДМС). Правила и особенности проведения страхового надзора в сфере медицинского страхования, описанные в настоящей статье, будут касаться практически только сферы обязательного медицинского страхования. Причиной этому послужило то, что сфера добровольного медицинского страхования весьма слабо урегулирована на законодательном уровне.
С 1 января 2011 года утратил силу Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», в котором ДМС уделялось должное внимание. На смену ему пришел Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который не распространяется на ДМС. Гражданско-правовые отношения в сфере ДМС регулируются только Гражданским кодексом РФ и вышеупомянутым Законом об организации страхового дела в РФ, которые содержат лишь общие положения о ДМС.
Таким образом, правила проведения страхового контроля за медицинскими организациями в рамках ДМС пока не получили отражения на нормативном уровне, а на практике во многом применяются по аналогии со сферой ОМС.
Страховой надзор за медицинскими организациями
Страховой надзор за медицинскими организациями осуществляется путем соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования (далее — ФОМС, ТФОМС) и страховыми медицинскими организациями (далее — СМО) в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (ст. 87 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Таким образом, страховой надзор за медицинскими организациями осуществляется в рамках обязательного медицинского страхования (далее — ОМС), под которым понимается вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в пределах базовой программы ОМС.
В данной статье будет рассмотрен страховой надзор за медицинскими организациями, под которыми понимаются юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии. К медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.
Правовое регулирование страхового надзора за деятельностью медицинских организаций
Закон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» распространяется на страховые организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, с учетом особенностей, установленных Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон № 326-ФЗ). В соответствии с Законом № 326-ФЗ принят Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее — Приказ ФОМС № 230).
Необходимо отметить, что действие Федерального закона от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», устанавливающего порядок организации и проведения проверок, не распространяется при осуществлении страхового надзора за медицинскими организациями.
Медицинские организации как участники ОМС и ДМС
Субъектами ОМС и ДМС являются:
- Застрахованные лица;
- Страхователи;
- ФОМС (Фонд обязательного медицинского страхования).
Участниками ОМС и ДМС являются:
- ТФОМС (Территориальные фонды обязательного медицинского страхования);
- СМО (страховые медицинские организации);
- Медицинские организации.
Виды и способы осуществления страхового надзора
Страховой контроль за деятельностью медицинских организаций делится на целевой и плановый. В соответствии с п. 3 Приказа ФОМС № 230 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения:
- Медико-экономического контроля,
- Медико-экономической экспертизы,
- Экспертизы качества медицинской помощи.
ТФОМС осуществляет вышеназванные мероприятия в отношении медицинских организаций, находящихся на территории определенного субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС или ДМС. Однако в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС или ДМС, то медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи проводит ТФОМС по месту оказания медицинской помощи.
Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию
Медико-экономический контроль
Под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (п. 3 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).
Медико-экономическая экспертиза
Под медико-экономической экспертизой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (п. 4 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).
Эксперты медико-экономической экспертизы
Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом:
- Имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет;
- Прошедший соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.
Экспертиза качества медицинской помощи
Под экспертизой качества медицинской помощи понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (п.6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).
Виды экспертизы качества медицинской помощи
| Вид экспертизы | Описание | Периодичность проведения |
|---|---|---|
| Целевая экспертиза | Экспертиза, которая проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и случаев, указанных в п. 25 Приказа ФОМС № 230:
|
Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения в порядке, установленном действующим законодательством. |
| Плановая экспертиза | Экспертиза, которая проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. | Экспертиза проводится в каждой медицинской организации не реже 1 раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок. |
Эксперты качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.
Экспертом качества медицинской помощи является врач- специалист, имеющий:
- Высшее образование,
- Свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста,
- Стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.
Эксперты включены в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи, которые содержат сведения об экспертах качества медицинской помощи и размещен на официальном сайте ТФОМС в сети «Интернет».
Оформление результатов страхового надзора
Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами и заключением эксперта о контроле качества по формам, установленным в приложении к Приказу ФОМС. № 230.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ТФОМС и (или) СМО в порядке, установленном ФОМС, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.
Меры, принимаемые по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются
К медицинским организациям в соответствии со ст. 41 Закона № 326-ФЗ применяются санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:
- Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
- Исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
- Уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
- Возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;
Вышеперечисленные санкции могут применяться раздельно или одновременно к медицинским организациям в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи.
Перечень дефектов медицинской помощи указан в приложении № 8 к Приказу ФОМС № 230, к которым в частности относятся:
- Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).
- Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи;
- Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий;
- Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения);
- Иные дефекты, указанные в приложении № 8 к Приказу ФОМС № 230.
Правила применения санкций по результатам контроля
Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля:
- Удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией,
- Подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно — наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.
Возмещение вреда застрахованному лицу при оказании медицинской помощи
Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Обязательства вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина регламентированы разделом 2 главы 59 ГК РФ.
Порядок возмещения вреда застрахованному лицу в судебном порядке установлен Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина».
Также в соответствии с п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к медицинским услугам, которые оказывают медицинские организации в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования применяется законодательство о защите прав потребителей.
Обжалование заключений СМО по результатам контроля
Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО вправе обжаловать заключение СМО при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в ТФОМС.
Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в ТФОМС.
Срок рассмотрения претензий ТФОМС
ТФОМС в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными ТФОМС, и оформляются решением ТФОМС.
Итоги рассмотрения ТФОМС претензии медицинской организации
По итогам рассмотрения претензии принимается одно из следующих решений:
- Удовлетворить претензию и отменить решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи;
- Частично удовлетворить претензию и изменить решения;
- Отказать в удовлетворении претензии и оставить решение без изменения.
Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится СМО в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).
Обжалование решения ТФОМС
При несогласии медицинской организации с решением ТФОМС она вправе обжаловать это решение в арбитражный суд в порядке, установленном действующим законодательством.
по подписке
* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения