
Контроль состояния собственного организма с точки зрения поддержания здоровья представляется весьма похвальным. Тем более что современная медицина располагает широкими возможностями для выявления различных заболеваний, а также для приведения организма в нужные пациенту состояния. Однако всегда следует помнить, что любое медицинское воздействие на организм производится с конкретной медицинской целью, а значит, вопрос его совершения – удел подготовленных специалистов-медиков, способных компетентно разобраться в необходимости и достаточности медицинского вмешательства. Вместе с тем человек безусловно имеет право на распоряжение собственным телом и здоровьем, а также право на получение платных медицинских услуг. Поэтому представляется интересным вопрос о том, какие медицинские манипуляции могут быть проведены пациенту лишь на основании его желания вне зависимости от наличия медицинских показаний и направления врача.
Виды медицинских вмешательств
Согласно п. 5 ч. 1 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ (далее – федеральный закон №323-ФЗ) медицинское вмешательство представляет собой медицинское обследование и (или) медицинскую манипуляцию, затрагивающую физическое или психическое состояние человека и имеющую профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность, а также искусственное прерывание беременности. При этом по определению медицинское вмешательство выполняется медработником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности.
Таким образом, все медицинские вмешательства можно условно разделить по медицинской цели на несколько групп:
- профилактической направленности;
- исследовательской направленности;
- диагностической направленности;
- лечебной направленности;
- реабилитационной направленности;
- искусственное прерывание беременности.
Понятно, что лечебные медвмешательства являются частью процесса лечения и согласно п. 8 ч. 1 ст. 2 федерального закона №323-ФЗ выполняются только по назначению медицинского работника.
Лечение – комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.
Относительно иных групп постараемся разобраться, для каких медвмешательств определяющим условием может быть желание пациента, а какие могут проводиться лишь при наличии медицинских показаний и направления от лечащего врача.
Медицинские вмешательства профилактического характера
В соответствии с п. 6 ч. 1 ст. 2 федерального закона №323-ФЗ профилактика представляет собой комплекс мероприятий, направленных:
- на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития;
- на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.
Как видно, профилактические вмешательства, в отличие от лечебных, направления врача не требуют и могут совершаться на основании желания пациента.
Однако для проведения некоторых профилактических вмешательств могут быть установлены дополнительные требования. Например, предварительный осмотр врача или отсутствие противопоказаний. Может быть прописана периодичность и сроки проведения профилактических вмешательств.
Так, в соответствии со ст. 5 Федерального закона от 17.09.1998 №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» граждане вправе самостоятельно принимать решение о вакцинации либо об отказе от вакцинации. Однако согласно ст. 11 профилактические прививки проводятся гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний.
Приказом Минздрава России от 06.12.2021 №1122н утвержден Порядок проведения профилактических прививок, п. 5 которого установлено, что все лица, которым должны проводиться прививки, предварительно подлежат осмотру врачом (фельдшером). Этим же приказом утвержден Национальный календарь профилактических прививок, определяющий сроки и периодичность профилактической вакцинации.
Другой пример – в соответствии с приказом Минздрава России от 06.10.2014 №581н профилактические медицинские осмотры обучающихся в целях раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ проводятся в отношении обучающихся, достигших возраста 13 лет.
Приказ Минздрава России от 06.10.2014 №581н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ».
Исследовательские медицинские вмешательства
Исследовательские медицинские вмешательства в большинстве случаев являются частью диагностики, однако могут выступать и в качестве самостоятельных манипуляций. В этом случае к ним относятся антропометрические измерения (роста, веса, объемов частей тела), измерение температуры тела, артериального давления и т. д. Указанные медицинские вмешательства могут производиться при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию в порядке оказания ему первичной медико-санитарной помощи и не требуют направления врача и каких-либо медицинских показаний.
Диагностические медицинские вмешательства
Согласно п. 7 ч. 1 ст. 2 федерального закона №323-ФЗ диагностика – это комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.
Для анализа жалоб и анамнеза пациента, его осмотра при оказании первичной медико-санитарной помощи направлений и медицинских показаний не требуется. Эти же медвмешательства в рамках первичной специализированной медицинской помощи производятся как по направлению, так и при самостоятельном обращении пациента в медорганизацию.
Лабораторные исследования проводятся согласно правилам, утвержденным приказом Минздрава России от 18.05.2021 №464н. Согласно п. 8 правил лабораторные исследования могут проводиться при самостоятельном обращении пациента в рамках оказания ему платных медицинских услуг. Медицинские показания и направление врача для проведения таких исследований не являются обязательными.
С инструментальными исследованиями дело обстоит иначе, и здесь в основу положен принцип обоснованности того или иного вида исследования. Анализ действующих правил, регламентирующих выполнение инструментальных исследований, позволяет сделать однозначный вывод о том, что для их проведения наличие медицинских показаний и направления врача действительно необходимо.
Правилами проведения патолого-анатомических исследований установлено, что взятие биопсии производится по медицинским показаниям в рамках оказания пациенту медпомощи соответствующего профиля в соответствии с порядками, на основе стандартов и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения). Изучение отдельных порядков, стандартов и клинических рекомендаций позволяет сделать вывод о том, что направление на биопсийное исследования оформляет врач.
Утверждены приказом Минздрава России от 24.03.2016 №179н.
Стоит отметить, что однозначно разрешается судами вопрос о компенсации расходов на медицинские исследования при причинении вреда здоровью, если таковые выполнялись по собственному желанию пациента без направления врача. В возмещении таких расходов суды отказывают на том основании, что необходимость в исследовании не подтверждена на профессиональном уровне.
Так, суд не нашел оснований для возмещения расходов на МРТ-исследование и электроэнцефалограмму головного мозга, поскольку истцом не было представлено доказательств необходимости проведения данных исследований: в частности, не было представлено направление врача на МРТ и ЭЭГ. В другом деле суд также отказал истцу во взыскании с ответчика расходов на проведение МРТ, поскольку данное исследование было проведено без назначения врача, доказательств необходимости такого обследования истец не представил.
Решение Собинского городского суда Владимирской области от 11.02.2019 по делу №2-1-27/2019.
Решение Малопургинского районного суда Удмуртской Республики от 04.02.2020 по делу №2-1736/2019.
Реабилитационные медицинские вмешательства
Кроме федерального закона №323-ФЗ, основу правового регулирования данных медицинских вмешательств составляют порядок организации медицинской реабилитации взрослых и порядок организации медицинской реабилитации детей.
Утвержден приказом Минздрава России от 31.07.2020 №788н.
Утвержден приказом Минздрава России от 23.10.2019 №878н.
Анализ норм этих приказов позволяет сделать вывод, что реабилитационные медицинские вмешательства проводятся только по направлению врача при наличии медицинских показаний.
Так, в порядке по реабилитации взрослых указано, что медицинская реабилитация на первом этапе осуществляется при взаимодействии мультидисциплинарной реабилитационной команды с лечащим врачом или анестезиологом-реаниматологом. На втором этапе реабилитация осуществляется по направлению лечащего врача медорганизации, осуществляющей реабилитацию на первом этапе, либо по направлению терапевта или врача-специалиста.
На третий этап реабилитации также направляет либо лечащий врач медорганизации, осуществляющей реабилитацию на первом, втором этапе, либо терапевт, либо врач-специалист.
В порядке по реабилитации детей установлено, что реабилитация осуществляется в плановой форме при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Решение о направлении ребенка на медицинскую реабилитацию принимает лечащий врач медорганизации, в которой ребенку оказывается первичная медико-санитарная или специализированная медпомощь.
Искусственное прерывание беременности
В соответствии со ст. 56 федерального закона №323-ФЗ каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Аборт по желанию женщины возможен при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям – при сроке беременности до 22 недель, при наличии медицинских показаний – вне зависимости от срока беременности.
Единственным социальным показанием для искусственного прерывания беременности сейчас является беременность, наступившая в результате изнасилования (постановление Правительства РФ от 06.02.2012 №98).
Выводы
- Медицинские вмешательства профилактического характера выполняются на основании желания пациента, однако для проведения некоторых из них могут быть установлены дополнительные требования в виде предварительного осмотра врача, отсутствия противопоказаний и др.
- Исследовательские медицинские вмешательства как самостоятельные манипуляции могут выполняться по желанию пациента.
- Возможность проведения диагностических медицинских вмешательств по желанию пациента зависит от вида проводимого исследования.
- Реабилитационные медицинские вмешательства выполняются только по направлению врача при наличии медицинских показаний.
- Искусственное прерывание беременности по желанию женщины возможно только на сроке до 12 недель. В иных случаях необходимы социальные или медицинские показания.
по подписке
* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения