Соответствие прейскуранта номенклатуре медицинских услуг: позиция Минздрава, судебная практика и наше скромное мнение

Вот уже год как действует новая Номенклатура медицинских услуг, утвержденная Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н (далее - Номенклатура, либо Номенклатура медицинских услуг, либо Приказ № 804н).

Конечно, мы уже писали про данную Номенклатуру — читайте нашу статью «О новой Номенклатуре медицинских услуг». В данной работе мы упоминали о том, что на законодательном уровне отсутствуют требования об обязательном соответствии прейскуранта медицинской организации Номенклатуре медицинских услуг. Однако ввиду того, что к нам нередко поступают подобного рода вопросы от медицинских организаций (далее - МО), а также в связи с выходом в свет письма Минздрава России № 17-2/10/2-4323 от 4 июля 2018 года, мы решили еще раз вернуться к данной теме.

Ударимся в анализ

Для начала рассмотрим положения законодательства, которые так или иначе говорят о Номенклатуре, ее предназначении и применении.

Безусловно, в первую очередь мы обратимся к Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 323) и обнаружим, что Номенклатура в нем упоминается «аж целый один раз». А именно ч. 4 ст. 37 ФЗ № 323 говорит о том, что «стандарт медицинской помощи разрабатывается в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в соответствии с номенклатурой медицинских услуг...». Но как можно заметить, это требование относится к нашим органам - творцам нормативных правовых актов.

Обратимся непосредственно к Приказу Минздрава России № 804н, который как раз и утвердил Номенклатуру. В самом начале мы видим определение Номенклатуры - это систематизированный перечень кодов и наименований медицинских услуг в здравоохранении. И ничего более. Ранее действовавший Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н определял Номенклатуру вовсе как «перечень медицинских услуг».

Назад в прошлое

Минздравсоцразвития РФ 12 июля 2004 года утвердило Номенклатуру работ и услуг в здравоохранении. Данный документ (а он не отменен) в настоящее время возможно принимать к сведению и использовать, например, как классификатор (особенно актуально для «работ в здравоохранении» ведь нынешняя номенклатура содержит только услуги). Но, конечно же, он не имеет приоритета перед действующей в настоящее время Номенклатурой. Подробнее на статусе данного акта останавливаться не будем - перейдем к главному.

В данном документе (единственном из всех) говорится о предназначении Номенклатуры. Так целью разработки и внедрения Номенклатуры является обеспечение единой нормативной базы работ и услуг в здравоохранении на всей территории Российской Федерации, включая протоколы ведения больных, методики выполнения сложных и комплексных медицинских услуг, лицензионные требования и условия, табель оснащения медицинских учреждений. Разработана Номенклатура для решения следующих задач:

• Обеспечение развития и функционирования системы классификации и кодирования в здравоохранении;
• Обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи;
• Формирование единых подходов к созданию прейскурантов медицинских услуг в системе обязательного и добровольного медицинского страхования;
• Обеспечение единой системы оценки экономических характеристик медицинских услуг;
• Разработка критериев и методологии оценки лечебно-диагностических возможностей медицинских учреждений и доступности медицинской помощи.

Но это лишь определение Номенклатуры, ее цели и задачи. А вот прямого указания на обязанность медицинских организаций так или иначе использовать Номенклатуру в своей деятельности (в том числе утверждать прейскуранты в соответствии с Номенклатурой) в документе нет.

Вернемся к анализу

Перейдем к Правилам предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденным Постановлением Правительства от 04.10.2012 № 1006 (далее – Правила или ПП № 1006). В них, увы, мы также не найдем указания об обязательном соответствии прейскуранта медицинских услуг Номенклатуре. Кроме того, в пп. 7 п. 11 Правил указано, что МО обязана предоставлять потребителям (пациентам) сведения (помимо прочих) о «перечне платных медицинских услуг с указанием цен в рублях, сведения об условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты». Как можно заметить, Правила не устанавливают иных требований, в том числе о соответствии перечня платных медицинских услуг Номенклатуре.

Правила напоминают, что МО должна соблюдать порядки оказания медицинской помощи. Но действующие порядки также не содержат требований к прейскуранту МО.

Что касается стандартов медицинской помощи‚ то платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Из всего вышеизложенного следует, что даже стандарты медицинской помощи не соответствуют действующей в настоящее время номенклатуре медицинских услуг, невзирая на ч. 4 ст. 37 ФЗ № 323. Тогда с чего вдруг прейскуранты медицинских организаций должны безукоризненно соответствовать номенклатуре медицинских услуг? На наш скромный взгляд, ни с чего не должны, ведь законодательство не содержит сей императивной нормы. Однако все-таки мы так смело размышляем только в отношении прейскурантов частных клиник.

Почему речь идет только о медицинских организациях частной системы здравоохранения

Справедливо будет объяснить — почему. Дело в том, что некоторые нормативные правовые акты все же содержат указания о необходимости соответствия прейскуранта Номенклатуре. Однако они не касаются «частных» МО, а относятся исключительно к медицинским организациям государственной и муниципальной системы здравоохранения.

Например, Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.10.2013 № 944 «Об утверждении Правил оказания платных услуг гражданам и юридическим лицам государственными организациями системы здравоохранения города Москвы» (далее - Приказ № 944) содержит прямое указание о том, что перечни платных услуг и прейскуранты цен (тарифов) на платные услуги составляются с указанием кодов (обратите внимание, речь идет только о коде услуги, а не о ее наименовании) оказываемых платных услуг в соответствии с Номенклатурой.

Аналогичные требования к медицинским организациям государственной формы собственности содержат и иные акты, например, Приказ Минэкономразвития России от 25.05.2015 № 309, Приказ Министра обороны РФ от 15.12.2016 № 822 и пр.

О словах заморских

Говорим мы тут про прейскурант (=прайс-лист), а действующее-то законодательство в сфере здравоохранения довольно редко использует такое понятие. Нет и официального определения, что считать прейскурантом медицинской организации.

Определение понятия «прейскурант» фигурирует в различных ГОСТах. Из их совокупного анализа можно сделать вывод, что прейскурант - это систематизированный перечень товаров, услуг и пр. с указанием цен, а иногда и кратких характеристик.

При этом все мы прекрасно понимаем и без определений, что прейскурант МО - это (как минимум) перечень медицинских услуг с указанием цен. На этом и остановимся, так как считаем, что углубление в терминологию тут излишни.

Другой вопрос, можно ли поставить знак равенства между «прейскурантом» и «перечнем платных медицинских услуг». На бытовом уровне можно смело утверждать, что это одно и тоже. Однако Приказ ДЗМ № 944 (единственный из рассмотренных выше) сбивает с толку, почему-то разделяя эти понятия. Приказ обозначает, что «перечни платных услуг и прейскуранты цен (тарифов) на платные услуги составляются с указанием кодов оказываемых платных услуг в соответствии с утвержденной номенклатурой...». При этом в других нормативных правовых актах (вышеупомянутые Приказ № 822, Приказ № 309 и прочих) упоминается только про «перечни платных медицинских услуг». Возможно предположить, ДЗМ имел ввиду, что прейскурант цен (тарифов) – это как раз указание цен в рублях на медицинские услуги.

Обязан не обязан, а все равно должОн

Очевидно, что мы не могли пройти мимо существующих реалий. Ведь контролирующие органы, а порой и суды, все же в большей мере придерживаются мнения о необходимости соответствия прейскуранта Номенклатуре. О каком же «соответствии» идет речь. С учетом судебной практики можно сказать, что соответствие заключается в использовании в прейскуранте наименований медицинских услуг (а порой и кодов медицинских услуг), обозначенных в Номенклатуре.

Несоответствие прейскуранта Номенклатуре рассматривается как нарушение законодательства в области защиты прав потребителей, а именно нарушение права потребителя на необходимую и достоверную информацию:

• Заочное решение Вахитовского районного суда Республики Татарстан от 18.06.2017г. по делу № 2-5411/2017
  Роспотребнадзор обратился в суд в интересах неопределенного круга лиц к ООО «Клиника эстетической медицины «Мелисса» о прекращении противоправных действий, которые выражались (помимо прочего) в том, что в прейскуранте клиники содержались наименования платных медицинских услуг (мезооксигеновая терапия, биорепарация, биоревитализация и пр.), которые отсутствуют в Номенклатуре мед. услуг. Данные действия клиники, по мнению органа, являются нарушением законодательства о защите прав потребителей, а именно права на необходимую и достоверную информацию. Суд иск удовлетворил, обязал клинику прекратить противоправные действия. При этом суд применительно к теме с прейскурантом абсолютно не привел доводы касательно того, в чем же заключалось нарушение законодательства.
• Заочное решение Приволжского районного суда города Казани Республики Татарстан от 22.06.2018г. по делу 2-3837/2018
  Роспотребнадзор обратился с исковым заявлением в защиту неопределенного круга лиц к ООО «Тан-Дент» о понуждении к исполнению требований предписания. Орган указал, что в ходе плановой проверки были выявлены нарушения законодательства в области защиты прав потребителей, а именно: при оказании платных мед. услуг до потребителя в наглядной и доступной форме не доведена необходимая и достоверная информация об оказываемых услугах. Одним из нарушений, по мнению Роспотребнадзора, являлось то, что в прейскуранте общества наименования мед. услуг не соответствуют Номенклатуре. Суд требования удовлетворил, обязал общество (помимо прочего) привести наименования медицинских услуг в соответствии с Номенклатурой.
• Постановление мирового судьи судебного участка № 6 по Орджоникидзевскому району г. Уфы от 17.07.2018г. по делу № 5-364/2018
  Генеральный директор поликлиники был привлечен к ответственности по ч. 4 ст. 14.1 КоАП (осуществление предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии)). В качество одного из нарушений, выявленных Росздравнадзором, было обозначено, что в прейскурант поликлиники не включены коды и наименования медицинских услуг согласно Номенклатуре.

«Проблема» всех этих примеров из судебной практики заключается в том, что несоответствие прейскуранта Номенклатуре - это не единственное нарушение, которое фигурирует в рамках дела. И суд не рассматривает, скажем так, «отдельно» каждое из вменяемых нарушений, а оценивает их в совокупности. К сожалению, судебной практики, где привлекали бы к ответственности только лишь за несоответствие прейскуранта Номенклатуре мед. услуг, мы не обнаружили. Кроме этого, приведенная судебная практика «подслеповата», так как не содержит оцениваемых судом прейскурантов, а зачастую и должных выписок из них.

Если не знаешь, что писать, напиши: «Вошел мужчина с револьвером в руке» (Рэймонд Чандлер)

Действительно порой кажется, что наши органы придерживаются именно такой логики, когда пытаются приводить доводы в обоснование своей позиции, привлекая организацию к ответственности. Так и получилось в одном из дел:

• Решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 25 мая 2016г. по делу №А65-3996/2016, Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 18 августа 2016г. по делу № А65-3996/2016.
  ООО «Евромедклиник» обратилось в суд о признании незаконным, необоснованным и подлежащим отмене постановления Роспотребнадзора. Общество было привлечено органом к административной ответственности по ст. 14.4 КоАП (оказание услуг ненадлежащего качества или с нарушением установленных законодательством требований). Роспотребнадзор в качестве одного из «нарушений» обозначил как раз несоответствие прейскуранта Номенклатуре (прейскурант содержал два наименования услуг: одно — для клиентов, другое — по номенклатуре). При этом абсолютно не понятно, причем тут два наименования услуг в прейскуранте и оказание услуг ненадлежащего качества. Благо на это обратил внимание суд и требования общества удовлетворил. Суд апелляционной инстанции решение оставил без изменения.

Как известно, решения судов необходимо принимать к сведению, а не как истину в последней инстанции. Кроме того, бывают случаи, когда суды все же акцентируют внимание не на названии, а на фактической составляющей:

• Решение Арбитражного суда Пермского края от 28.07.2014г. года по делу № А50-9943/2014(дело напрямую не связано с вопросом соответствия прейскуранта Номенклатуре).
  Роспотребнадзор обратился в суд о привлечении ИП к административной ответственности за оказание медицинских услуг без лицензии. ИП настаивал на том, что оказываемые им услуги не являются медицинскими, так как наименование услуг не соответствуют наименованию медицинских услуг из перечня. Суд отметил, что само по себе некоторое отличие наименования услуг еще не изменяет фактическое ее содержание и возможность отнесения к тому или иному коду услуги согласно Номенклатуре.

Полномочия органов надзора и «правомерность» судебной практики

При этом важно все-таки оценить правомерность принимаемых судом решений, а также полномочия органов надзора при проведении проверок.

Основным «игроком» в данном вопросе выступает Роспотребнадзор, поэтому обратим внимание на его полномочия. Положение о Роспотребнадзоре утверждено Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 № 322, в котором говорится, что Роспотребнадзор осуществляет контроль и надзор (помимо прочего) в области защиты прав потребителей, в том числе за соблюдением нормативных правовых актов, регулирующих отношения в области защиты прав потребителей. Таким образом, Роспотребнадзор не уполномочен проверять медицинскую организацию на предмет соблюдения требований, установленных актами Минздрава (например, соблюдение порядков и стандартов МП и прочее). Мы сейчас говорим именно об актах Минздрава, а не Минздравсоцразвития, которые были изданы объединенным министерством до момента выхода Роспотребнадзора из-под его ведомства, хотя здесь также не без нюансов.

То есть, Роспотребнадзор не имеет права проверять медицинскую организацию на предмет соблюдения требований, установленных Приказом Минздрава № 804н, так как данный нормативный акт не регулирует отношения в области защиты прав потребителей. И более того, как мы уже выяснили, он вообще не содержит каких-либо требований.

Однако как можно было заметить по примерам из судебной практики, Роспотребнадзор вменяет медицинским организациям нарушение закона о защите прав потребителей, а именно нарушение права потребителя на необходимую и достоверную информацию. При этом орган конкретизирует, что выразилось это нарушение (в том числе) в несоответствии прейскуранта МО Номенклатуре мед. услуг. Причем порой РПН требует в судебном порядке обязать МО привести прейскурант в соответствии с Номенклатурой.

Обязанность предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию действительно установлена Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее - ЗоЗПП). Так ст. 8 ЗоЗПП говорит о праве потребителя (в нашем случае имеем в виду пациента) требовать предоставления необходимой и достоверной информации об исполнителе, режиме его работы и оказываемых им услугах. В свою очередь исполнитель (медицинская организация) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора. При этом ЗоЗПП не поясняет, что считать необходимой и достоверной информацией, каким образом определяются границы и критерии достоверности и необходимости.

По всей видимости, Роспотребнадзор как раз и оценивает «необходимость и достоверность» информации о медицинских услугах в разрезе ее соответствия Номенклатуре. Однако мы полагаем, что Номенклатура не является должным «барометром». Необходимость такой информации определена ПП РФ № 1006 (применительно к полномочиям Роспотребнадзора при проверках), которое как раз и принято во исполнение ч. 7 ст. 84 ФЗ № 323 и ст. 39.1 ЗоЗПП. Правила определяют, какие именно сведения МО обязана предоставить. Среди таких сведений упоминается перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях. При этом, как мы уже говорили, Правила не указывают, что перечень должен соответствовать Номенклатуре.

Что касается достоверности информации о медицинских услугах, то Роспотребнадзор вправе использовать различные доказательства в обоснование обратного. На наш взгляд, несоответствие прейскуранта Номенклатуре лишь тогда может трактоваться как предоставление пациенту недостоверной информации, когда предложенное медицинской организацией наименование услуги способно ввести пациента в заблуждение или исключить возможность правильного представления о предлагаемых медицинских услугах. Более того, информирование пациента о медицинских услугах явно не ограничивается на этапе знакомства с прейскурантом, поэтому Роспотребнадзору необходимо запастить и другими аргументами в пользу нарушения клиникой прав потребителя на получение необходимой и достоверной информации об услугах на всех этапах оказания ему медицинской помощи. А формальное несоответствие наименования услуги Номенклатуре не может и не должно трактоваться как нарушение, так как, во-первых, приказ Минздрава № 804н не регулирует сферу защиты прав потребителей, во-вторых, он не постулирует поименованные в нем услуги как единственно должное и достоверное информирование потребителя об услугах, а, в-третьих, Номенклатура содержит всего лишь обобщенные наименования медицинских услуг и не является исчерпывающей, в чем признался сам Минздрав летом этого года (об этом чуть ниже). Очевидно, что такой обобщенный, неисчерпывающий и по сути техническо-статистический документ, да еще и не обязательный на сегодняшний день к применению МО, не может служить индикатором достоверности информации о медицинских услугах. Более того, срез «достоверности информации» только лишь на уровне наименования услуги не является, на наш взгляд, хоть сколько-то доказательным.

Что касается такого странного явления как проверка Росздравнадзором прейскуранта медицинской организации на предмет его соответствия Номенклатуре в ходе лицензионного контроля (и информация о данном деле приведена выше), то позволим себе высказать следующую мысль. Проверка прейскуранта не является предметом лицензионного контроля, а даже, если предположить, что она «сидит» в проверке за соблюдением Правил № 1006 (является законной частью лицензионного контроля), то напомним о недопустимости проверок исполнения одних и тех же обязательных требований несколькими органами надзора в отношении одного юридического лица или одного ИП (ст. 3 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»). Таким образом, проверка прейскуранта медицинской организации на предмет его соответствия Номенклатуре может проводится либо Роспотребнадзором, либо Росздравнадзором, но никак не двумя ведомствами одновременно/параллельно. Более того, проверка прейскуранта (кроме факта его наличия как некого перечня медицинских услуг с указанием цен в рублях) и не «сидит» в Правилах № 1006, поэтому все-таки такая проверка «епархия» Роспотребнадзора, уполномоченного проверять соблюдение прав потребителя на необходимую и достоверную информацию.

О письме Минздрава

Как мы уже писали в начале, в июле вышло письмо Минздрава России № 17-2/10/2-4323 от 04.07.2018 «О применении Приказа Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», которое разъясняет нюансы (точнее должно было разъяснить нюансы, но увы) касательно указания в прейскуранте услуг в соответствии с Номенклатурой.

В первую очередь министерство указало, что номенклатура содержит обобщенные наименования медицинских услуг, и предусмотренный перечень медицинских услуг не является исчерпывающим. Этого достаточно, чтобы сделать вывод о том, что медицинская организация однозначно может выходить за пределы Номенклатуры. При этом, отсутствие медицинской услуги непосредственно в Номенклатуре не означает ее автоматический выход за рамки правового поля, то есть это не свидетельствует о ее сомнительном правовом статусе как медицинской услуги.

По мнению Минздрава, медицинская организация может, указав оказываемую медицинскую услугу в соответствии с Номенклатурой, дополнительно конкретизировать её в зависимости от особенностей исполнения. Кроме того, МО может расширить перечень медицинских услуг относительно предусмотренного Приказом № 804н, если оказываются услуги, не включенные в Номенклатуру.

Несмотря на то, что такое утверждение органа не содержит указания именно на «обязанность» (министерство использует глагол «может», а не «обязана»), все же в целом письмо воспринимается в большей мере как косвенное указание на необходимость соответствия прейскуранта Номенклатуре. Так Минздрав отметил, что при формировании перечня медицинских услуг медицинская организация должна основываться на Перечне (примечание ФМП: имеется ввиду Перечень, предусмотренный Постановлением Правительства от 16.04.2012г. № 291) и Номенклатуре. Однако какими нормами данная «обязанность» определена, министерство так и не указало. Орган упомянул о порядках и стандартах, но это никоем образом автоматически не порождает обязанности МО приводить прейскурант в строгое соответствие с Номенклатурой.

Кроме того, в письме Минздрава России есть и еще один недочет. Дело в том, что министерство в письме употребляет выражение «медицинские организации, оказывающие платные медицинские услуги». При этом, во-первых, у медицинской организации есть форма собственности (что безусловно немаловажно и в корне может изменить смысл письма). Во-вторых, оказание платных услуг еще не свидетельствует о том, что медицинская организация относится к частной системе здравоохранения. Платные услуги могут оказываться медицинскими организациями государственной и муниципальной системы здравоохранения, у которых, как мы уже упоминали, имеются свои «правила игры».

Нелогичное заключение

Письмо Минздрава скорее еще больше запутало, чем позволило сделать однозначные выводы. Постоянный переход «от может к должна», отсутствие конкретных доводов касательно «обязанности» МО создать прейскурант на основании Номенклатуры, признание того, что Приказ 804н предусматривает далеко на все существующие и возможные наименования мед. услуг и пр. – все это позволяет нам сделать вывод о том, что у МО нет обязанности создавать прейскурант на основании Номенклатуры, равно как и приводить его в соответствие с ней. Конечно при этом главная проблема в том, что это осталось всего лишь объяснить органам надзора.

И в качестве «логического» завершения порекомендуем нашим многоуважаемым читателям все-таки придерживаться при разработке прейскурантов этой, простите, долбанной Номенклатуры. Да, да, все верно, рекомендуем делать именно так, несмотря на отсутствие прямой обязанности (уточняем, что речь о МО частной системы здравоохранения). Во-первых, как говорится, нашим органам иногда проще дать, чем объяснить почему ты не согласен. Во-вторых, придерживаться не значит «шаг вправо, шаг влево — расстрел». В данном случае Минздрав справедливо отметил, что медицинская организация может дополнительно конкретизировать медицинскую услугу в зависимости от особенностей исполнения, а также при необходимости расширить перечень услуг, если их нет в Номенклатуре. Пожалуй, в настоящих реалиях это действительно обоснованно.

Такие меры однозначно позволят уберечь организацию от нападок контролирующих органов. А разбирательства и попытки доказать свою «невиновность» забирают у медицинских организаций много сил, средств и времени.

С другой стороны, мы однозначно не против, если медицинская организация решит бороться и доказывать свою правоту, особенно с нашей помощью.