vk target
 
logo
14 июля 2022

Необязательность обязательной формы направления 057/у-04

logo
Автор:
  • 1060
  • 0
первичная медико-санитарная помощь медицинская документация направление специализированная медицинская помощь
Необязательность обязательной формы направления 057/у-04

Спорный вопрос о направлениях на диагностику или лечение давно беспокоит как врачей, так и пациентов. В последнее время мы все чаще сталкиваемся с такой позицией, что оказание любого вида медицинской помощи (в том числе первичной специализированной) возможно только по направлению, а выписывать его нужно исключительно по форме 057/у-04. Актуальность проблемы подтвердили и судебные споры, в рамках которых вопрос обязательности направления также разбирался, в частности дело с участием Клиники доктора Ласкова. В этом материале разберем, в каких случаях направление является действительно обязательным и какая разница между направлениями на исследование и консультацию врача.

Нужно ли направление для первичной медико-санитарной помощи?

Для ответа на вопрос необходим анализ норм базового Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – федеральный закон №323-ФЗ) и приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (далее – приказ №543н). Рассмотрев эти нормы, можно сделать вывод: для получения первичной медико-санитарной помощи направление не только по форме 057/у-04, но и по любой другой вообще необязательно, гражданин самостоятельно выбирает медицинскую организацию и врача (фельдшера).

Что касается первичной специализированной медико-санитарной помощи (ПСМП), то она может оказываться как по направлению врача, так и при самостоятельном обращении гражданина в медорганизацию, т. е. без направления, с учетом порядков оказания медицинской помощи. Однако обязательность формы такого направления не установлена ни в федеральном законе №323-ФЗ, ни в приказе №543н.

Положение закреплено в ст. 21 федерального закона №323-ФЗ и п. 21 приказа №543н.

Аналогичные правила применяются при оказании ПСМП детям. Согласно приказу Минздрава России от 07.03.2018 №92н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям» несовершеннолетние могут получить ПСМП по направлению медработников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении ребенка (его законного представителя).

Сама форма 057/у-04 «Направление на госпитализацию, обследование, консультацию» утверждена почти 18 лет назад приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».

Как суды решают проблему

Несмотря на ясные и однозначные, на первый взгляд, нормы федерального закона №323-ФЗ и приказа №543н о необязательности направления для оказания ПСМП, этот вопрос нередко возникает в судах. Так, в 2017 году Верховный Суд рассмотрел дело о праве медорганизации возместить расходы за медпомощь, предусмотренную программой ОМС, самостоятельно обратившимся за такой помощью гражданам. Спор был решен в пользу клиники. Суд посчитал, что за помощью можно обратиться и без направления: «застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления» (определение от 25.10.2017 №305-ЭС17-15050). Вывод был сделан на основе федерального закона №323-ФЗ, Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – федеральный закон №326-ФЗ), приказа №543н.

Позиция Верховного Суда такова: в силу ст. 16 федерального закона №326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медорганизацию обязаны предъявить полис ОМС (исключение: случаи оказания экстренной медпомощи). Из этого следует, что действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявлять направление или иной документ для получения медпомощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медорганизации в оказании медпомощи.

Аналогичного мнения придерживались суды и в деле об оспаривании отказа в оплате медицинской помощи Клинике доктора Ласкова. ТФОМС Московской области не оплачивал медорганизации счета за медпомощь, оказанную иногородним пациентам, ссылаясь в том числе на отсутствие у них направления по форме 057/у-04. Суды трех инстанций не согласились с этим доводом, указав, что для ПСМП (которую и оказывала клиника) направление не нужно.

Суд первой инстанции отдельно подчеркнул, что ссылки ТФОМС на иную судебную практику (постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 02.07.2021 по делу №А55-18333/2020 и определение Верховного Суда РФ от 20.08.2018 №307-ЭС18-11507) несостоятельны. В данных делах были другие обстоятельства: первый спор касался оказания специализированной, в том числе высокотехнологической, медпомощи; второй – экстракорпорального оплодотворения (как указал суд, в обоих случаях направление обязательно).

Консультация без направления

Несмотря на то что федеральный закон №323-ФЗ и базовые федеральные приказы об оказании ПСМП не устанавливают обязательность направлений, отдельные акты такое направление все-таки требуют. И если направление на диагностические исследования в рамках ПСМП можно клинически обосновать, то обязательность направления на консультацию врача-специалиста, на наш взгляд, является излишней.

В первую очередь рассмотрим случаи направления на консультацию. Напомним, согласно ст. 21 федерального закона №323-ФЗ оказание ПСМП возможно как по направлению, так и в случае самостоятельного обращения гражданина в медорганизацию, в том числе выбранную им для получения первичной медико-санитарной помощи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Однако в приказе №543н о порядке оказания ПСМП содержится «усеченная» формулировка: установлено, что такая помощь «оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию». И точка.

Проблема в том, что эти порядки действительно вносят существенные коррективы. Например, приказ Минздрава России от 19.02.2021 №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» строг и короток: ПСМП оказывается врачом-онкологом по медицинским показаниям по направлению медицинских работников в плановой форме (п. 7 приказа).

Получается, что самостоятельное обращение к онкологу для получения ПСМП невозможно.

Кстати, прежний приказ Минздрава от 15.11.2012 №915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология"» не содержал таких императивных формулировок, но смысл не менялся. Было установлено, что при подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания он направляется на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкокабинет, первичное онкоотделение для оказания ПСМП. Консультация в них должна была проводиться не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.

Минздрав в разъяснениях по организации центров амбулаторной онкологической помощи в субъектах РФ пошел еще дальше и рекомендовал регионам конкретную форму направления – разумеется, форму 057/у-04.

«Направление на консультацию (форма №057-У, приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 №255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг") (Приложение 1) к врачу-онкологу Центра формируется врачом, заподозрившим ЗНО у пациента, в региональной медицинской информационной системе, в которой для данной категории пациентов в случае отсутствия свободных талонов на прием врача-онколога в ближайшие 3 дня должны быть предусмотрены резервные (дополнительные) талоны. Это позволит обеспечить соблюдение сроков проведения пациенту консультации врача-онколога с момента подозрения на ЗНО».

Схожие условия оказания ПСМП устанавливает приказ Минздрава от 12.11.2012 №900н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "ревматология"»: при наличии показаний к оказанию медпомощи, не требующей оказания в стационарных условиях, терапевт участковый или врач общей практики (семейный врач) направляет больного в кабинет ревматолога для оказания ПСМП.

Однако в некоторых порядках медпомощи предусмотрена возможность самостоятельного обращения пациента за ПСМП: например, ПСМП по профилю «челюстно-лицевая хирургия» оказывается по медпоказаниям при самостоятельном обращении пациентов либо по направлению врачей-специалистов (приказ Минздрава России от 14.06.2019 №422н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "челюстно-лицевая хирургия"»).

Полагаем, такой вариант правильный: пациенты должны иметь возможность получить консультацию врача-специалиста и без направления.

Для каких диагностических исследований направление обязательно?

Иной вопрос – не консультация врача, а диагностические исследования, для проведения которых требовать направление действительно рационально. В 2020 году Верховный Суд рассматривал положения не порядка медпомощи, а правил исследований, но логика суда может быть применима и к рассматриваемой нами ситуации, тем более особенно интересно, что правила не относятся к числу документов, которые нужно учитывать при самостоятельном обращении граждан за получением ПСМП.

Тогда суд отказал в признании частично недействующими п. 11, 14 Правил проведения эндоскопических исследований, утвержденных приказом Минздрава России от 06.12.2017 №974н (далее – Правила). Нормы устанавливают, что исследование проводится на основании записи в листе назначений (в случае оказания стационарной помощи) или направления на эндоскопическое исследование (в случае оказания амбулаторной помощи или стационарной, оказываемой в другой медорганизации).

П. 11 Правил предусматривает, что для проведения эндоскопических исследований:

  • при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях лечащий врач (фельдшер, акушерка) оформляет направление на эндоскопическое исследование;
  • при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара, стационарных условиях лечащий врач (фельдшер, акушерка) делает запись в медицинской карте стационарного больного или, в случае направления в другую медицинскую организацию, оформляет направление на эндоскопическое исследование;
  • при оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении лечащий врач делает запись в медицинской карте пациента или, в случае направления в другую медицинскую организацию, оформляет направление на эндоскопическое исследование.

Эндоскопическое исследование проводится в медицинской организации на основании записи в листе назначений или направления на эндоскопическое исследование (п. 14 Правил).

Суд решил, что применяемые во взаимосвязи с другими пунктами данные нормы не обременяют пациентов, а закрепляют обязанности лечащего врача (фельдшера, акушерки) соответствующим образом оформлять направление на эндоскопическое исследование или делать запись в медкарте стационарного больного.

Суд обратил внимание и на специфику исследования: «эндоскопическое исследование является инвазивным, то есть имеющим процент осложнений, опасных для жизни, включает в себя различные виды исследований, в связи с чем не может быть выполнено исключительно по желанию пациента. Пациент, не имея соответствующего образования и квалификации, без консультации врача не может определить характер и объем эндоскопической процедуры».

Выводы Верховного Суда можно распространить и на иные виды исследований. Тем более что некоторые другие правила, в частности – проведения рентгенологических и ультразвуковых исследований, уже содержат идентичные положения.

В соответствии с приказом Минздрава России от 09.06.2020 №560н «Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований» для проведения рентгенологических исследований:
  • при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях лечащий врач (фельдшер, акушерка) оформляет направление на рентгенологическое исследование;
  • при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара, стационарных условиях лечащий врач (фельдшер, акушерка) делает запись в листе назначений и их выполнения или, в случае направления в другую медицинскую организацию, оформляет направление на рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование проводится на основании направления или записи в листе назначений.

Согласно приказу Минздрава России от 08.06.2020 №557н «Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований» для проведения ультразвуковых исследований:

  • при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях лечащий врач (фельдшер, акушерка) оформляет направление на ультразвуковое исследование;
  • при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара, стационарных условиях лечащий врач (фельдшер, акушерка) делает запись в листе назначений и их выполнения или, в случае направления в другую медицинскую организацию, оформляет направление на ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование проводится на основании направления или записи в листе назначений.

Иначе решен вопрос с направлением на лабораторные исследования: они могут проводиться при самостоятельном обращении пациента без оформления направления в рамках оказания платных медицинских услуг. Возможно, регулятор установил такие «послабления» из-за того, что, как правило, лабораторные исследования – это менее инвазивные процедуры, не несущие угрозы здоровью пациента.

Приказ Минздрава России от 18.05.2021 №464н «Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований».

Требуется ли направление для специализированной медицинской помощи?

В соответствии с приказом Минздрава от 02.12.2014 №796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» (далее – приказ №796н) для получения специализированной медицинской помощи (СМП) в плановой форме выбор медорганизации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае выявления медпоказаний для оказания СМП он оформляет выписку из меддокументации пациента и направление на госпитализацию.

Таким образом, для получения СМП направление является обязательным. Исключение: когда пациент самостоятельно обращается в медорганизацию или доставляется бригадой скорой помощи и ему оказывается СМП в экстренной или неотложной форме.

В случае если в реализации территориальной программы госгарантий участвуют несколько медорганизаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать пациента о возможности выбора между ними.

Также по приказу №796н направление требуется для получения СМП в федеральных медицинских организациях.

Несмотря на обязательность самого направления, требования к его форме не закреплены. Установлено только, что направление на госпитализацию оформляется лечащим врачом на бланке медорганизации, должно быть написано разборчиво от руки или в печатном виде, заверено личной подписью и печатью лечащего врача (п. 20 приказа №796н). Закрепляется, какие сведения должно содержать направление.

  • ф. и. о. пациента, дата его рождения, домашний адрес;
  • номер страхового полиса и название страховой организации (при наличии);
  • свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
  • код основного диагноза по МКБ-10;
  • результаты лабораторных, инструментальных и других видов диагностики, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний для оказания СМП;
  • профиль показанной пациенту СМП и условия ее оказания (стационарно, в дневном стационаре);
  • наименование медорганизации, в которую направляется пациент;
  • ф. и. о. и должность лечащего врача, контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии).

Также по направлению осуществляется выбор медорганизации для получения СМП в плановой форме за пределами региона проживания пациента. По смыслу акта направление выдает лечащий врач медорганизации, выбранной пациентом за пределами своего региона для получения ПСМП. Форма такого направления не определена.

Приказ Минздрава от 21.12.2012 №1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

Отдельно урегулирован порядок направления граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, для оказания СМП в федеральных медицинских организациях. Актом установлен собственный образец направления гражданина к месту лечения для получения медпомощи.

Приказ Минздравсоцразвития России от 05.10.2005 №617 «О Порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний».

Как справедливо указывается в пояснительной записке к проекту федерального закона №102240-8, федеральный закон №323-ФЗ не устанавливает какие-либо требования к форме и содержанию направления на СМП, но на практике медорганизации обычно требуют направление по учетной форме 057у-04.

Проект внесен в Госдуму в целях совершенствования законодательства в части оказания медицинской помощи жителям малочисленных и отдаленных населенных пунктов.

В то же время отдельные региональные акты содержат нормы об обязательности использования именно этой формы.

Так, направление на госпитализацию ребенка с нейрохирургическим заболеванием в плановой форме оформляется лечащим врачом по форме 057/у-04.

Распоряжение Минздрава Московской области от 06.09.2019 №82-Р «Об утверждении Порядка организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи детям по профилю "нейрохирургия", детскому населению Московской области».

Срок начала оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи пациентам с гематологическими заболеваниями не должен превышать 5 рабочих дней с даты выдачи направления по форме 057/у-04 на госпитализацию.

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 30.12.2021 №1334 «Об организации оказания медицинской помощи по профилю "гематология" взрослому населению в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы».

Таким образом, несмотря на то, что базовые нормы (федеральный закон №323-ФЗ, приказ №796н) не устанавливают обязательную форму направления для получения СМП, в актах, регулирующих отдельные вопросы оказания такой помощи, форма 057у-04 названа в качестве необходимой. Отметим, что судебных споров, в которых бы оспаривались положения данных нормативных актов, (пока?) нет.

Выводы

Анализ законодательства и практики правоприменения позволяет заключить, что:

  1. Согласно федеральному закону №323-ФЗ и приказу №543н для получения первичной медико-санитарной помощи направление необязательно.
  2. ПСМП может оказываться как по направлению врача, так и при самостоятельном обращении гражданина в медорганизацию с учетом порядков оказания медицинской помощи.
  3. В отдельных порядках оказания медицинской помощи есть норма о необходимости наличия направления для получения консультации врача-специалиста, что представляется излишним требованием.
  4. Некоторые правила проведения диагностических исследований содержат аналогичные нормы об обязательности направления: Верховный Суд считает это допустимым из-за инвазивного характера отдельных исследований.
  5. Для получения СМП направление является обязательным за исключением экстренных и неотложных случаев.
  6. Конкретная форма направления в базовых нормах не установлена.
  7. Однако отдельные региональные акты содержат положения об обязательности использования именно формы 057у-04 для получения СМП.
Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Вам также будет интересно
1061
0
Правила оказания медицинских услуг
Необязательность обязательной формы направления 057/у-04
19820
0
Правила оказания медицинских услуг
Эпикриз
19639
0
Правила оказания медицинских услуг
Учет, хранение и оформление медицинской документации
Комментарии
Задать вопрос