logo
 
logo
06 мая 2020

Плановая медицинская помощь в период COVID-19: запреты, дозволения, ответственность

logo
Автор:
  • 6499
  • 0
Плановая медицинская помощь в период COVID-19: запреты, дозволения, ответственность

Плановая медицинская помощь в период COVID-19

Вот уже более месяца федеральные и региональные власти призывают (или требуют?) отложить плановую медицинскую помощь по причине роста темпа распространения COVID-19. Данный вопрос давно не нов, однако в связи с постоянной пролонгацией «карантинных мер», мы решили наконец-то полноценно осветить его для наших читателей и подписчиков.

Такие призывы власти крайне размыты с юридической точки зрения и, в некоторой степени, противоречат иным действующим нормативным правовым актам. Указанные нестыковки вызывают вопросы со стороны врачей и клиник, не понимающих границы запретов и дозволений:

  • Можно ли/нужно ли продолжить плановые приемы и госпитализации или нет?
  • Если можно, то при каких условиях?
  • Кто и как вправе принимать решения об их переносе?
  • Будут ли такие переносы считаться отказом в оказании медицинской помощи и если будут, то какие риски несет медицинская организация/врач?
  • И т.д. и т.п.

Несмотря на наличие обозначенных неясностей, многие регионы уже значительно снизили объемы доступной плановой медицинской помощи.

Справка: приведем примеры, как ограничена плановая медицинская помощь в регионах.
Например, в Москве введены ограничения плановых осмотров/исследований для беременных женщин (при этом, о введении таких ограничений сообщил Департамент здравоохранения г. Москвы на своем сайте, на уровне нормативных правовых актов таки ограничения не зафиксированы). Кроме того, множество московских больниц и поликлиник приостановили/частично приостановили оказание плановой стационарной и амбулаторной помощи и по иным медицинским профилям на основании соответствующих решений главных врачей. Также из-за возможного дефицита коек для пациентов с подозрением на коронавирус в Москве осуществляется активная работа по перепрофилированию городских стационаров под больных с подозрением на COVID-19.
Временно приостановлено оказание плановой амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и прием на плановую госпитализацию в медицинских организациях всех форм собственности и в Татарстане. Соответствующий приказ принял Минздрав Татарстана 1 апреля. Исключение составили онкологическая помощь, прерывание беременности, в т.ч. по медпоказаниям; оказание медицинской помощи гражданам, подлежащим призыву на военную службу и поступающим на военную службу по контракту. Сообщение об этом размещено на официальной странице Минздрава Татарстана в сети «Интернет».
Отметим, что сложившаяся на сегодняшний день ситуация свидетельствует о том, что реальные ограничения плановой медицинской помощи в настоящее время гораздо более масштабные, чем об этом говорится в отдельных региональных актах и на отдельных сайтах региональных органов. Во многих субъектах РФ фактически отмена большая часть плановых приемов и операций. И такие отмены коснулись большинства профилей медицинской помощи. В частности, мы не можем не обратить отдельное внимание на проблемы плановой помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, которые возникли в большинстве российских регионов. Так, в настоящее время многие онкобольные фактически оказались лишены возможности пройти очередной плановый курс химиотерапии и получить иную необходимую плановую помощь. И это несмотря на то, что пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями, государство «обещало» помощь в полном объеме.

Профессиональное сообщество опасается, что ограничение в плановой помощи грозит резким всплеском обострений хронических заболеваний и смертей. Полагаем, что такие страхи небеспочвенны, хотя, мы позволим себе остановиться только на юридических аспектах такого рода ограничений.

А есть ли ограничения?

Указом Президента РФ от 02.04.2020 № 239 (пункт 4) медицинские организации были отнесены к числу немногих предприятий, которым было дозволено функционировать в период всеобщих нерабочих дней. При этом ограничений относительно видов или форм медицинской деятельности в указе, как известно, не было. В то же время, определенные ограничения были введены иными актами на федеральном и региональном уровнях.

Начнем с федерального:

  • Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (далее – Приказ № 198н);
  • Постановление Правительства России от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы ОМС в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» (далее – ПП РФ № 432).

Приказом № 198н еще в марте 2020 года были введены следующие нормы, связанные с плановой помощью в условиях распространения COVID-19:

  • руководители бюджетных и частных МО должны рассмотреть возможность переноса сроков оказания медицинской помощи в плановой форме (как стационарной, так и амбулаторной). В отношении медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара данный вопрос рассматривается не только на уровне конкретной медицинской организации, но и на уровне руководителей органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья. Обращаем внимание, что при этом ни Приказ № 198н, ни иные нормативные правовые акты не устанавливают критерии принятия решения о переносе и допустимые сроки переноса;
  • плановая госпитализацию пациентов для специализированной МП допускается исключительно при наличии направления (может быть выдано либо лечащим врачом поликлиники, к которой прикреплен пациент, либо органом государственной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья, либо федеральным органом государственной власти).
  • приостановлено проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.

Представленные ограничения Приказа № 198н во многом продублированы в ПП РФ № 432, которым однако установлены и некоторые дополнительные положения:

  • сроки ожидания плановой медицинской помощи, установленные в территориальных программах ОМС, могут быть увеличены высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ (при этом границы возможного увеличения таких сроков ожидания не установлены). На сегодняшний день ни в одном регионе РФ сроки медицинской помощи в территориальных программах государственных гарантий увеличены не были. По крайней мере нам не удалось найти подобной информации.
  • наличие направления требуется для получения плановой МП как в стационарных условиях, так и в условиях дневного стационара, а также для прохождения отдельных инструментальных и лабораторных исследований (КТ, МРТ и УЗИ сердечно-сосудистой системы).
  • определен перечень пациентов, которым медицинская помощь должна оказываться в полном объеме, а именно: пациенты с онкологическими заболеваниями; пациенты с болезнями сердечно-сосудистой системы; пациенты с болезнями эндокринной системы; пациенты, находящиеся на заместительной почечной терапии (диализ) (из указанного можно сделать вывод, что полноценная плановая помощь должна оказываться только указанной категории пациентов, а остальным положенный объем плановой помощи может быть сокращен).
Примечание: ПП РФ № 432 также вызывает немало вопросов, подробная информация представлена на нашем сайте по ссылке.

Выводы по ограничениям плановой помощи на федеральном уровне

Из совокупности представленных выше норм можно сделать следующие выводы:

  • полностью приостанавливается диспансеризация и профилактические медицинские осмотры;
  • граждане смогут получать плановую медицинскую помощь в стационаре, дневном стационаре, а также пройти отдельные инструментальные и лабораторные исследования (КТ, МРТ и УЗИ сердечно-сосудистой системы) исключительно при наличии направления, выданного строго по месту прикрепления либо органом госвласти в сфере охраны здоровья;
  • руководителям медицинских организаций рекомендовано переносить сроки плановой медицинской помощи, то есть запрета на ее оказание не введено. Медицинские организации вправе продолжить плановые приемы (конечно с учетом некоторых требований и уточнений), критериев возможного переноса сроков оказания медицинской помощи в плановой форме не установлено, как говорится, на глазок и по внутреннему убеждению. Равно как и неясно кто в итоге должен принимать такое решение. На практике многие регионы возложили данное бремя на лечащего врача, в то время как в Приказе № 198н говорится о главном враче/руководителе соответствующего регионального органа власти. Собственно, причины и понятны, найти виноватого будет намного проще. Также загадочны и критерии допустимого уменьшения объема плановой помощи пациентам, не попавшим в «привилегированную» группу. По всей видимости, опять же на глазок.

Стоит отметить, что 8 апреля 2020 года Минздрав направил разъяснения по вопросу оказания плановой медицинской помощи. К сожалению, яснее не стало, по факту Минздрав лишь продублировал представленные выше нормы, но так и не дал четкого ответа на волнующие всех вопросы.

Ограничения плановой помощи на региональном уровне

Определенные ограничения в работе медицинских организаций введены в некоторых регионах РФ, о чем указано в начале настоящей статьи.

В Москве же в настоящее время любые МО вправе осуществлять свою деятельность (пункт 6 Указа Мэра Москвы от 05.03.2020 № 12-УМ (далее – Указ № 12-УМ) в редакции от 28.04.2020), при этом каких-либо ограничений по форме ее оказания также не установлено. Однако по факту все не так просто. Из Указа № 12-УМ также вытекает обязанность граждан соблюдать режим самоизоляции. При этом, им разрешено покидать места жительства для обращения за медицинской помощью, только если речь идет о необходимости получения экстренной (неотложной) МП и в случаях иной прямой угрозы жизни и здоровью (пункт 12.3 Указа № 12-УМ в редакции от 10.04.2020). Из представленного, казалось бы следовало сделать логичный вывод о том, что граждане не вправе обращаться в больницы/поликлиники за плановой медпомощью (например, для визита к окулисту или проведению какой-либо плановой операции и т.д.), однако Мэрия Москвы считает иначе.

Мэр указывает, а мэрия считает

Так, на официальном сайте Мэра Москвы публикуется актуальная информация, касающаяся ситуации с коронавирусом, а также размещаются ответы на самые популярные вопросы граждан. По неизвестной причине информация в разных разделах сайта не только противоречит сама себе, но и Указу № 12-УМ.

В частности, на сайте указано, что хирургическая, онкологическая помощь, химиотерапия, лучевая терапия, гемодиализ и ряд других видов медицинской помощи по-прежнему обеспечиваются.

Как быть с плановыми операциями?

То есть, граждане все-таки имеют право обращаться за плановой МП и покидать по этой причине свои дома, но вот только как при этом не нарушить пункт 12.3 Указа № 12-УМ мэрия почему-то не разъясняет.

Помимо этого, граждан информируют, что детские и взрослые поликлиники будут работать в обычном режиме.

Как посетить врача?

Ответ на данный вопрос означает, что плановые приемы не только не запрещены, но и должны быть обеспечены медицинскими организациями.

Интересен и ответ команды Мэра в той части, что получение медицинской помощи является основанием для того, чтобы покинуть место проживания.

Нужно показать ребенка врачу, чтобы понять, какое состояние после лечения (отит). В поликлинике. Меня оштрафуют?

И здесь стоит обратить внимание на следующее. В пункте 12.3 Указа № 12-УМ граждан обязали не покидать места проживания, за исключением случаев обращения за экстренной (неотложной) МП. Далее во втором абзаце данного пункта действительно указано, что положения п. 12.3 не распространяются на случаи оказания медицинской помощи, однако нельзя не заметить, что второй абзац напрочь противоречит первому, равно как и первый второму. Видимо, такое положение дел дает уникальную возможность трактовать содеянное с любых позиций.

Таким образом, в настоящий момент в Москве отсутствует внятный подход к тому какая медицинская помощь может оказываться жителям Москвы на законных основаниях и могут ли последние беспрепятственно посещать клиники для получения плановой помощи. При этом необходимо понимать, что вряд ли стоит слепо доверять информации, размещенной на сайте Мэра Москвы по ссылке. Информация на данном ресурсе не согласована между собой, противоречит Указу № 12-УМ, да и меняется с регулярной периодичностью.

Что касается клиник, то стоит отметить, что действующими нормативными правовыми актами не установлен запрет на работу медицинских организаций какого бы то ни было профиля. Таких запретов нет и в нормативных правовых актах г. Москвы. Следовательно, московские клиники, поликлиники и больницы могут продолжить оказывать плановую медицинскую помощь.

Требования при оказании плановой МП в период COVID-19

Вместе с тем, важно учитывать, что в связи с угрозой распространения COVID-19 в настоящее время предусмотрен ряд дополнительных требований, направленных на обеспечение безопасности как медицинских работников, так и медицинских организаций (в частности, речь идет о требованиях по использованию медицинскими работниками средств индивидуальной защиты, требованиях к проведению надлежащей дезинфекции помещений медицинской организации и пр. Указанные требования предусмотрены как на федеральном уровне, например, в Приказе № 198н, так и региональными актами).

Так, например, в Москве отдельно урегулирован вопрос оказания онкологической помощи в подведомственных Департаменту здравоохранения г. Москвы организациях. Распоряжением Департамента здравоохранения города Москвы от 02.04.2020 № 828-р определен ряд мер, которые должны быть обеспечены в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Приостановить или не приостановить, вот в чем вопрос

Вместе с тем, напомним, что медицинским организациям и пациентам рекомендовано все-таки рассмотреть возможность переноса плановой медицинской помощи. И в ряде регионов больницы и поликлиники уже полностью или частично последовали доброму совету. Но такие ограничения доступности медицинской помощи приводят к недовольству пациентов и их жалобам в надзорные органы.

Не исключены ситуации, когда перенос сроков оказания плановой МП может квалифицироваться, как отказ в ее оказании. Отметим, что на законодательном уровне не определено понятия отказа в оказании медицинской помощи, это дает возможность пациентам и их представителям достаточно широко трактовать данный термин.

Некоторыми региональными нормативными актами утверждены регламенты направления пациентов на госпитализацию (например, приказ ДЗМ от 25.07.2018 № 500, приказ ДЗМ от 18.10.2016 № 855), из которых следует, что принимающая медицинская организация (стационар) должна указать дату госпитализации пациента. В некоторых случаях говорится о том, что при невозможности госпитализировать пациента по причинам, зависящим от стационара, согласовывается отмена госпитализации.

Заметим, что такие нормативы распространяются, как правило, на МО государственной системы здравоохранения и даже не распространяются на все профили медицинской помощи. Несмотря на это, подобные регламенты косвенно дают повод сделать вывод, что в случае, когда не согласована конкретная дата госпитализации, пациент фактически сталкивается с отказом от оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

Полагаем, что по аналогии, допустимо сделать следующий вывод: говорить об отказе в оказании плановой медицинской помощи возможно в случае, когда медицинская организация не может назначить дату госпитализации по направлению, не может согласовать такую дату в своих филиалах (при наличии таковых).

Ситуация с амбулаторным приемом, на наш взгляд, обстоит аналогичным образом. В случае, когда пациент обращается в медицинскую организацию для записи к врачу-специалисту, участковому врачу и сталкивается с невозможностью записи к специалисту на конкретную дату (при личном посещении МО или посредством специализированных порталов, телефонной связи), то существует риск квалификации данной ситуации как отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи. По мнению Факультета Медицинского Права, данное положение дел справедливо для всех МО. Поэтому рационально предусмотреть возможность записи к врачам-специалистам, как это сделано в настоящий момент в большинстве московских городских поликлиник.

Несоблюдение сроков ожидания медицинской помощи

С другой стороны, перенос срока оказания плановой медицинской помощи, может быть признан нарушением условий оказания медицинской помощи.

Отметим, что сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, устанавливаются ТПГГ. При этом некоторые максимальные сроки ожидания медицинской помощи устанавливаются федеральной ПГГ*, например, срок ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

*Примечание: ПГГ на 2020 год утверждена Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610.

На основании Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в отношении медицинских организаций, включенных в реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок организации и проведения такого контроля утвержден Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36).

В то же время, в подпункте «з» пункта 1 ПП ПФ № 432 определено, что плановые медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в настоящий период приостанавливаются (за исключением медико-экономических экспертиз медицинской помощи при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме). Также приостанавливаются медико-экономические экспертизы по обращениям застрахованных лиц.

Однако возможность проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного (пациента) на доступность и качество медицинской помощи сохраняется (пункт 34 Порядка № 36).

Из пункта 85 Порядка № 36 следует, что по отношению к медицинской организации, нарушившей условия оказания плановой медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, применяются штрафные санкции.

Справка: например, Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе ОМС города Москвы на 2020 год, предусматривает, что нарушение сроков ожидания оказания плановой медицинской помощи ограничивает доступность медицинской помощи для застрахованных лиц (приложение № 13.1 к указанному Тарифному соглашению).

По состоянию на начало мая 2020 можно говорить о том, что региональные власти не берут на себя ответственность за перенос сроков ожидания оказания медицинской помощи. Медицинские организации остались без четких инструкций о том, чем руководствоваться при рассмотрении вопроса о переносе сроков. Весь груз ответственности в настоящее время перенесен на руководителей МО и лечащих врачей, которые должны изыскивать возможность для оказания плановой МП в необходимые сроки или искать причины и объяснения невозможности ее оказания в необходимом объеме и в нужные сроки.

Ответственность за оказание плановой МП

За нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в соответствии со статьей 6.3 КоАП РФ предусмотрена административная ответственность. Также с 1 апреля 2020 года в КоАП РФ появилась новая статья 20.6.1, предусматривающая ответственность за невыполнение правил поведения при чрезвычайной ситуации или угрозе ее возникновения.

Помимо этого, нарушение санитарно-эпидемиологических правил может квалифицироваться, как уголовное преступление, предусмотренное статьей 236 УК РФ.

Таким образом, необходимо строго соблюдать санитарно-эпидемиологическое законодательство. В случае, когда введен запрет на оказание плановой медицинской помощи, пренебрежение таким запретом может быть квалифицировано, как административное правонарушение или уголовное преступление.

Подробнее об этом читайте в нашей статье «Ответственность за несоблюдение режима повышенной готовности».

Об ответственности за отказ или перенос сроков оказания медицинской помощи

При нарушении сроков ожидания медицинской помощи, равно как и при отказе в ее предоставлении (при чем как по ОМС, так и за плату), пациент, как потребитель, имеет право на защиту своих прав и законных интересов в досудебном и судебном порядке в рамках законодательства о защите прав потребителей (подробнее об этом в статье «Претензия пациента на несоблюдение сроков оказания медицинских услуг»).

Также в случаях, когда такой отказ или перенос сроков привели к причинению вреда здоровью или смерти пациента, последний или его родственники вправе предъявить к медицинской организации гражданский иск с требованием о возмещении такого вреда. Полагаем, что вероятность причинения вреда здоровью при сдвиге сроков оказания плановой помощи имеет место, невзирая на дефиницию (ст. 32 ФЗ № 323), согласно которой отсрочка в оказании плановой помощи не влечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Весь вопрос в периоде отложения такой помощи, а также в истинном состоянии здоровья пациента, определить которое медицинской организации при настоящем положении дел и катастрофической нехватке ресурсов весьма затруднительно.

Более того, важно обратить внимание на уголовные риски врача, отказавшего пациенту в оказании плановой МП (ст. 124 УК РФ). Однако последствием такого бездействия должен быть или летальный исход, или причиненный больному вред не ниже средней тяжести. Также требует доказательства и факт отсутствия у врача уважительных причин для такого отказа. Полагаем и надеемся, что «переброска» ресурсов на пациентов с COVID-19 должна квалифицироваться как уважительная причина.

Помимо этого, совершение должностным лицом действий, явно выходящих за пределы его полномочий и повлекших существенное нарушение прав и законных интересов граждан, является уголовно наказуемым преступлением (ст. 286 УК РФ). Данный состав преступления актуален для руководителей МО, для заведующих структурными подразделениями МО.

Однако, на наш взгляд, возложение на руководителей МО полномочий по рассмотрению возможности переноса сроков оказания плановой медицинской помощи (приказ Минздрава № 198н) с учетом разъяснений, изложенных в пункте 19 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 16.10.2009 № 19, ведет к исключению ответственности руководителей МО по ст. 286 УК РФ. При этом стоит обратить внимание, что принятие самостоятельного решения об отказе в оказании медицинской помощи заведующим отделением, может трактоваться в качестве превышения должностных полномочий.

Также не исключен риск привлечения к уголовной ответственности за халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей по должности (ст. 293 УК РФ).

НО

Полагаем, что для реальной оценки рисков врачей и МО, возникающих в связи с отсрочкой предоставления плановой МП, необходимо учитывать также следующее.

Как уже сообщалось, многие МО перепрофилированы/будут перепрофилированы и их ресурсы направляются на организацию МП пациентам с пневмонией и коронавирусной инфекцией. Логично, что число коек «нековидного» профиля в ряде МО значительно уменьшилось или свелось на нет. Таким образом, в подобных медицинских организациях отсутствует объективная возможность оказывать населению необходимую плановую помощь, тем более в сроки, установленные в ТПГГ.

В связи с указанным, на наш взгляд, отказы в оказании плановой МП перепрофилированными медицинскими организациями будут признаны обоснованными, чего нельзя сказать об иных медицинских организациях, не задействованных в борьбе с COVID-19.

Полагаем, что такая позиция может быть подкреплена и точкой зрения Конституционного Суда РФ по вопросу о возможности реализации отказов в сфере оказания медицинских услуг, высказанной в определении от 06.06.2002 № 115-О. Так, в указанном определении Конституционный Суд РФ пояснил, что вопрос о том, была ли возможность у медицинского учреждения предоставить необходимые медицинские услуги и правомерен ли отказ медицинского учреждения от исполнения обязательств, подлежит разрешению судами на основе исследования и оценки фактических обстоятельств дела, толкования понятия «возможность» применительно к каждой конкретной ситуации.

Толкуя понятие «возможность» оказания медицинской услуги необходимо использовать следующие критерии: наличие медицинских противопоказаний, невозможность обеспечить безопасность и качество услуги и иная явная техническая и организационная невозможность оказать услугу.

В заключение отметим, что в связи с неопределенностью действующего законодательства, невозможно предсказать, как будет складываться правоприменительная практика по рассмотренным выше вопросам. Главное хочется верить, что властные структуры не будут и дальше перекладывать на лечащих врачей и руководителей медицинских организаций ответственность за принятие решений, не входящих в их компетенцию. Тем более без четких законодательных критериев принятия такого рода решений.

Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Вам также будет интересно
8931
0
Комментарии