Факультетом Медицинского Права произведено исследование ряда актуальных вопросов, касающихся искусственного прерывания беременности. В рамках данного исследования подготовлены ответы, в частности, на следующие вопросы: обязаны ли частные клиники до проведения искусственного прерывания беременности обеспечить получение беременной женщиной психологической консультации; должен ли выдаваться больничный лист при проведении искусственного прерывания беременности; вправе ли женские консультации требовать прохождение исследований до аборта (например, анализов крови) только в определенном учреждении и пр.
Факультетом Медицинского Права произведено правовое исследование ряда актуальных вопросов, касающихся искусственного прерывания беременности. В рамках данного исследования подготовлены ответы на следующие вопросы:
- Вправе ли частные клиники не соблюдать требование о психологическом консультировании беременной женщины до проведения искусственного прерывания беременности?
- Имеют ли право в женских консультациях требовать прохождение исследований до аборта (например, анализов крови) только в определенном учреждении?
- Должен ли выдаваться больничный лист при искусственном прерывании беременности?
- Является ли законным введение в отдельных субъектах Российской Федерации дней, в которые прерывание беременности не проводится?
- Что следует делать, если в медицинской организации затягивают процесс проведения искусственного прерывания беременности и беременность достигает срока 12 недель?
- В Клинических рекомендациях «Медикаментозное прерывание беременности», утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 14.10.2015, указаны одни сроки проведения медикаментозного аборта (до 63-го дня), в инструкциях к соответствующим препаратам — меньшие (до 42-го дня). Существуют ли в связи с этим риски ответственности для врача, назначающего медикаментозный аборт после 42-го дня беременности?
- Законно ли требовать от беременной женщины посетить священника для разговора до проведения искусственного прерывания беременности?
- Вправе ли частные клиники не соблюдать требование о психологическом консультировании беременной женщины до проведения искусственного прерывания беременности?
Действующей Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утв. Приказом Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н (далее – Порядок № 1130н), распространяется как на бюджетные учреждения здравоохранения, так и на частные коммерческие медицинские организации. Соответственно, с учетом того, что медицинская помощь в Российской Федерации должна оказываться в т.ч. в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (п. 2 ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), требования, предусмотренные Порядком № 1130н, являются обязательными и для коммерческих клиник.
Названный порядок предусматривает, что при первичном обращении женщины с целью искусственного прерывания беременности (далее – ИПБ) врач-акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия-врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта, фельдшерских здравпунктов направляет беременную на основе информированного добровольного согласия в кабинет медико-социальной помощи женской консультации (Центр медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования психологом (медицинским психологом, специалистом по социальной работе). При этом Порядком № 1130н предусмотрено, что при отсутствии такого кабинета консультирование проводит медицинский работник с высшим или средним медицинским образованием, прошедший повышение квалификации по психологическому доабортному консультированию.
Из представленного следует, что пациентка как бюджетной, так и частной клиники должна обязательно получить консультацию психолога (медицинского психолога, специалиста по социальной работе или медработника, прошедшего повышение квалификации по психологическому доабортному консультированию (последнее - при отсутствии кабинета медико-социальной помощи)) только при одновременном наличии следующих обстоятельств:
- если женщина осуществляет ИПБ впервые;
- если женщина согласна на консультирование.
Если же пациентка планирует осуществить ИПБ не в первый раз, а также в случае, если она отказывается от консультирования (даже при первичном обращении за ИПБ), то такое консультирование может не проводиться. Соответственно, в указанных случаях клиники, в т.ч. частные, вправе провести ИПБ без предварительного психологического консультирования пациентки.
Примечание: дополнительно сообщаем, что ранее (до 2021 года) согласно предыдущему порядку оказания медпомощи по профилю «акушерство и гинекология», утв. Приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (далее – Порядок № 572н), направлять на психологическое консультирование нужно было также при первичном обращении женщины для ИПБ по желанию женщины или по социальному показанию (т.е. когда беременность наступила в результате изнасилования). Теперь же социальное показание для психологического консультирования исключено. - Имеют ли право в женских консультациях требовать прохождение исследований до аборта (например, анализов крови) только в определенном учреждении?
Прежде чем ответить на данный вопрос, считаем необходимым обратить внимание на то, что с 1 января 2021 года (т.е. с даты вступления в силу нового Порядка № 1130н) возникла правовая неопределенность по вопросу о том, какой объем исследований должен проводиться женщине до ИПБ.
Так, в Порядке № 1130н, в отличие от действовавшего ранее Порядка № 572н, более не предусмотрены перечни исследований, которые необходимо проводить женщине перед ИПБ на разных сроках беременности. Согласно Порядку № 1130н обследование и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи при ИПБ должна осуществляться на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.
То есть новый порядок отсылает к клиническим рекомендациям и стандартам медпомощи. Однако действующих стандартов, предусматривающих перечень исследований, проводимых до ИПБ, нет. А все действующие клинические рекомендации, касающиеся ИПБ, - это клинические рекомендации «старого образца»,* которые не имеют нормативного характера и содержат частично устаревшую информацию (например, Клинические рекомендации (протокол лечения) «Медикаментозное прерывание беременности», утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 14.10.2015, содержат указание на то, что лабораторные исследования перед прерыванием беременности проводятся в объеме, предусмотренном утратившим силу Порядком № 572н).
* Примечание: в настоящее время законодатель идет по пути перехода от порядков медпомощи к клиническим рекомендациям, в которых и должны будут быть более подробно прописаны современные требования к необходимым методам обследования и лечения конкретных заболеваний и состояний. В будущем (а точнее, с 2022 года) для определения законности осуществления того или иного медицинского вмешательства необходимо будет ориентироваться на клинические рекомендации нового поколения (разработанные в соответствии с Приказом Минздрава от 28.02.2019 № 103н и прошедшие одобрения НПС Минздрава России).Возвращаясь же к заданному нам вопросу сообщаем следующее.
Медицинская организация не вправе требовать прохождения необходимых исследований до ИПБ только в этой же медорганизации (никаких действующих норм, устанавливающих подобное право для медицинской организации, не существует). Женщина вправе предъявить действующие результаты необходимых исследований, выполненных в иных медицинских организациях. В то же время, необходимо учитывать, что исследования должны быть выполнены в такой медицинской организации, которая имеет право проводить соответствующие исследования.
Так, в п. 92 Порядка № 1130н определено, что обследование женщин для оказания им медицинской помощи при ИПБ проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)», «акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности)».
Тем не менее ситуация, когда врач не доверяет результатам исследований, выполненным в другой клинике, крайне распространена. Иногда для этого имеются аргументированные объяснения, например, низкое качество самого исследования или интерпретации его результата, противоречивые данные, др. В таких случаях, а также в иных, когда у врача имеются объективные предпосылки для направления пациента на повторное исследование, полагаем, что врач имеет право на подобные действия, так как их цель обеспечить качество и безопасность оказания медицинской помощи. В иных случаях такие действия могут быть расценены как ущемляющие права пациента.
- Должен ли выдаваться больничный лист при искусственном прерывании беременности?
Листок нетрудоспособности действительно может быть выдан при искусственном прерывании беременности.
Такая возможность прямо установлена в п. 1 ч. 1 ст. 5 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (далее – ФЗ № 255-ФЗ). В соответствии с указанной нормой обеспечение застрахованных лиц пособием по временной нетрудоспособности осуществляется в случаях утраты трудоспособности вследствие заболевания или травмы, в том числе в связи с операцией по искусственному прерыванию беременности.
Порядком выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа, утв. Приказом Минздрава России от 01.09.2020 № 925н, установлены некоторые особенности выдачи листов нетрудоспособности при искусственном прерывании беременности.
Так, в частности, согласно п. 58 названного порядка в случае прерывания беременности при сроке до 21 полной недели беременности листок нетрудоспособности выдается (формируется) на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее 3 дней.
Также следует обратить внимание на то, что пособие по временной нетрудоспособности за первые 3 дня временной нетрудоспособности при искусственном прерывании беременности выплачивается за счет средств страхователя, а за остальной период (начиная с 4-го дня временной нетрудоспособности) за счет средств бюджета ФСС России (указанное следует из п. 1 ч. 2 ст. 3 ФЗ № 255-ФЗ, а также из п. 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, утв. Постановлением Правительства РФ от 30.12.2020 № 2375).
- Является ли законным введение в отдельных субъектах Российской Федерации дней, в которые прерывание беременности не проводится?
Законодательством федерального уровня женщине в России предоставлено право на ИПБ (в первую очередь, данное право установлено в ст. 56 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323-ФЗ). Кроме того, оно установлено в Порядке № 1130н и некоторых иных действующих федеральных нормативных правовых актах. Более того, ИПБ может проводиться и за счет средств ОМС).
В связи с указанным, ограничение права женщины на проведение ИПБ в регионах посредством введения дней-мораториев на аборты является незаконным ни в случаях, когда это делается по религиозным причинам (например, в «исламских» регионах России), ни в случаях, когда подобные «дни тишины» вводятся в рамках различных акций, даже если такие акции поддержаны Минздравом России или иными государственными органами.
Так, наиболее известными являются случаи введения в отдельных регионах России мораториев на аборты в рамках акции «Подари мне жизнь!», которая регулярно проводится Фондом социально-культурных инициатив, возглавляемым Светланой Медведевой и поддерживается Минздравом России. Однако непосредственно фонд заявлял, что рекомендаций про «дни тишины» не давал и что проводит акции по борьбе с абортами, но не запрещает их проведение. Минздрав также указывал на то, что акция носит просветительский характер и никаких указаний на увеличение продолжительности «дней тишины» не было.
- Что следует делать, если в медицинской организации затягивают процесс проведения искусственного прерывания беременности и беременность достигает срока 12 недель?
В ч. 3 ст. 56 ФЗ № 323-ФЗ установлены сроки, которые обязательно необходимо «выждать» перед проведением ИПБ. Так, ИПБ проводится в срок не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медорганизацию для ИПБ при сроке беременности 4-7 недели и 11-12 недели (но не позднее окончания 12 недели беременности) и не ранее 7 дней - при сроке беременности 8-10 недели беременности.
При этом необходимо учитывать, что максимальные сроки, в течение которых ИПБ должно быть проведено с момента обращения пациентки, регламентированы косвенно посредством установления максимальных сроков ожидания медпомощи, предоставляемой в рамках ОМС (то есть данные сроки касаются лишь медпомощи в рамках ОМС. В то же время, полагаем, что проблема «затягивания» характерна именно для медпомощи в рамках ОМС).
Так, согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания, гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утв. Постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299, территориальные программы гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи должна включать, в числе прочего, сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в т.ч. сроки ожидания оказания медпомощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов.
При этом определено, что:
- сроки проведения консультаций врачей-специалистов (за исключением подозрения на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;
- сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения исследований (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание);
- сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медпомощи не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).
Таким образом, в случае, если женщина обращается за ИПБ в рамках программы госгарантий, все обследования, лабораторные исследования и прочие манипуляции, необходимые перед проведением ИПБ, должны быть выполнены в указанные сроки (или в иные более короткие сроки, если такие сроки предусмотрены конкретной территориальной программой).
Соответственно, если указанные сроки не соблюдаются по причине загруженности клиники или же по какой-то иной причине, в том числе, если врач намеренно затягивает назначение необходимых анализов, не назначает день ИПБ и пр., права пациентки на получение необходимой медпомощи в рамках программы госгарантий, нарушаются. В подобных случаях пациентка может обратиться с соответствующей жалобой к руководству медицинской организации, в страховую компанию и (или) в надзорный орган (например, в органы исполнительной власти федерального и регионального уровня в сфере здравоохранения – комитеты, департаменты, управления, министерства субъектов РФ).
Отдельно также следует обратить внимание, что ИПБ после окончания 12 недели беременности является недопустимым (если отсутствуют соответствующие показания, позволяющих ИПБ на более поздних сроках) даже в том случае, если срок допустимого ИПБ был пропущен ввиду преднамеренных действий врача по затягиванию срока.
- В Клинических рекомендациях «Медикаментозное прерывание беременности», утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 14.10.2015, указаны одни сроки проведения медикаментозного аборта (до 63-го дня), в инструкциях к соответствующим препаратам — меньшие (до 42-го дня). Существуют ли в связи с этим риски ответственности для врача, назначающего медикаментозный аборт после 42-го дня беременности?
Как было указано выше, на сегодняшний день, законодатель идет по пути перехода от порядков и стандартов медпомощи к клиническим рекомендациям, в которых и должны будут быть подробно прописаны современные правила профилактики и лечения конкретных заболеваний (такие клинические рекомендации должны будут утверждаться в специальном порядке Минздравом РФ).
Клинические рекомендации (протокол лечения) «Медикаментозное прерывание беременности», утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 14.10.2015, относятся к клиническим рекомендациям «старого образца».
Такие «старые» клинические рекомендации не имеют обязательного характера и будут действовать до их пересмотра, но не позднее 31.12.2021 (при этом, следует учитывать, что сложившаяся практика свидетельствует о том, вопрос соответствия оказанной медицинской помощи клиническим рекомендациям входит в предмет оценки качества медицинской помощи).
В то же время, действующее российское законодательство предусматривает требование о том, что лекарственные препараты для медицинского применения должны назначаться в соответствии с инструкцией по применению. Нарушение инструкции при назначении и использовании лекарственных препаратов запрещено рядом нормативных правовых актов и может быть квалифицировано как оказание некачественной медицинской услуги по критерию неправильного выбора метода лечения (профилактики, диагностики, реабилитации).
Таким образом, если врач, руководствуясь клинической рекомендацией, будет проводить ИПБ после 42-го дня беременности посредством лекарственного препарата, в инструкции к которому указано, что его применение для ИПБ разрешено только до 42 дня, такое применение будет считаться применением «off-label» (то есть вне инструкции). Соответственно, у врача, применившего препарат для ИПБ вне инструкции, возникнет риск привлечения к ответственности (вплоть до уголовной, в том числе при отсутствии негативных последствий для здоровья пациентки - по ст. 238 УК РФ), а у медицинской организации – к гражданско-правовой и административной.
Примечание: однако сообщаем, что теперь в законодательстве предусмотрена возможность включения в клинические рекомендации «нового образца» препаратов «off-label» при определенных условиях (в т.ч. указания на возможность назначения лекарственного препарата по дозам, схеме применения, комбинации, отличающихся от указанных в инструкции по применению). Указанное следует из Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 103 «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». В таком случае применение препарата вне инструкции будет являться законным, однако с 2022 года (с момента вступления в силу поправок в ст. 37 ФЗ № 323-ФЗ, в соответствии с которыми медицинская помощь должна будет оказываться на основе клинических рекомендаций). - Законно ли требовать от беременной женщины посетить священника для разговора до проведения искусственного прерывания беременности?
Требование пообщаться со священнослужителем до проведения ИПБ является незаконным и нарушает права гражданина, предоставленные рядом законодательных актов, в том числе, Конституцией РФ.
Так, во-первых, согласно ч. 1 ст. 14 Конституции РФ Россия является светским государством.
А во-вторых, Конституцией РФ предусмотрено, что государство гарантирует равенство прав гражданина независимо от отношения к религии, убеждений (ч. 2 ст. 19). А, как было указано ранее, российским законодательством женщине предоставлено право на ИПБ (в т.ч. за счет средств ОМС) и данное право, конечно же, предоставлено безусловно и вне зависимости от религиозных воззрений женщины.
Право каждого на свободу совести и свободу вероисповедания, а также на равенство перед законом независимо от отношения к религии и убеждений, зафиксировано также в Федеральном законе от 26.09.1997 № 125-ФЗ «О свободе совести и о религиозных объединениях». В соответствии с названным законом воспрепятствование осуществлению права на свободу совести и свободу вероисповедания, запрещается.
по подписке
* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения