logo
24 мая 2021

О некоторых актуальных вопросах, касающихся искусственного прерывания беременности в России

logo
Автор:
  • 785
  • 0
О некоторых актуальных вопросах, касающихся искусственного прерывания беременности в России

Факультетом Медицинского Права произведено исследование ряда актуальных вопросов, касающихся искусственного прерывания беременности. В рамках данного исследования подготовлены ответы, в частности, на следующие вопросы: обязаны ли частные клиники до проведения искусственного прерывания беременности обеспечить получение беременной женщиной психологической консультации; должен ли выдаваться больничный лист при проведении искусственного прерывания беременности; вправе ли женские консультации требовать прохождение исследований до аборта (например, анализов крови) только в определенном учреждении и пр.

Факультетом Медицинского Права произведено правовое исследование ряда актуальных вопросов, касающихся искусственного прерывания беременности. В рамках данного исследования подготовлены ответы на следующие вопросы:

  1. Вправе ли частные клиники не соблюдать требование о психологическом консультировании беременной женщины до проведения искусственного прерывания беременности?
  2. Имеют ли право в женских консультациях требовать прохождение исследований до аборта (например, анализов крови) только в определенном учреждении?
  3. Должен ли выдаваться больничный лист при искусственном прерывании беременности?
  4. Является ли законным введение в отдельных субъектах Российской Федерации дней, в которые прерывание беременности не проводится?
  5. Что следует делать, если в медицинской организации затягивают процесс проведения искусственного прерывания беременности и беременность достигает срока 12 недель?
  6. В Клинических рекомендациях «Медикаментозное прерывание беременности», утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 14.10.2015, указаны одни сроки проведения медикаментозного аборта (до 63-го дня), в инструкциях к соответствующим препаратам — меньшие (до 42-го дня). Существуют ли в связи с этим риски ответственности для врача, назначающего медикаментозный аборт после 42-го дня беременности?
  7. Законно ли требовать от беременной женщины посетить священника для разговора до проведения искусственного прерывания беременности?
  1. Вправе ли частные клиники не соблюдать требование о психологическом консультировании беременной женщины до проведения искусственного прерывания беременности?

    Действующей Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утв. Приказом Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н (далее – Порядок № 1130н), распространяется как на бюджетные учреждения здравоохранения, так и на частные коммерческие медицинские организации. Соответственно, с учетом того, что медицинская помощь в Российской Федерации должна оказываться в т.ч. в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (п. 2 ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), требования, предусмотренные Порядком № 1130н, являются обязательными и для коммерческих клиник.

    Названный порядок предусматривает, что при первичном обращении женщины с целью искусственного прерывания беременности (далее – ИПБ) врач-акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия-врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта, фельдшерских здравпунктов направляет беременную на основе информированного добровольного согласия в кабинет медико-социальной помощи женской консультации (Центр медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования психологом (медицинским психологом, специалистом по социальной работе). При этом Порядком № 1130н предусмотрено, что при отсутствии такого кабинета консультирование проводит медицинский работник с высшим или средним медицинским образованием, прошедший повышение квалификации по психологическому доабортному консультированию.

    Из представленного следует, что пациентка как бюджетной, так и частной клиники должна обязательно получить консультацию психолога (медицинского психолога, специалиста по социальной работе или медработника, прошедшего повышение квалификации по психологическому доабортному консультированию (последнее - при отсутствии кабинета медико-социальной помощи)) только при одновременном наличии следующих обстоятельств:

    • если женщина осуществляет ИПБ впервые;
    • если женщина согласна на консультирование.

    Если же пациентка планирует осуществить ИПБ не в первый раз, а также в случае, если она отказывается от консультирования (даже при первичном обращении за ИПБ), то такое консультирование может не проводиться. Соответственно, в указанных случаях клиники, в т.ч. частные, вправе провести ИПБ без предварительного психологического консультирования пациентки.

    Примечание: дополнительно сообщаем, что ранее (до 2021 года) согласно предыдущему порядку оказания медпомощи по профилю «акушерство и гинекология», утв. Приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (далее – Порядок № 572н), направлять на психологическое консультирование нужно было также при первичном обращении женщины для ИПБ по желанию женщины или по социальному показанию (т.е. когда беременность наступила в результате изнасилования). Теперь же социальное показание для психологического консультирования исключено.
  2. Имеют ли право в женских консультациях требовать прохождение исследований до аборта (например, анализов крови) только в определенном учреждении?

    Прежде чем ответить на данный вопрос, считаем необходимым обратить внимание на то, что с 1 января 2021 года (т.е. с даты вступления в силу нового Порядка № 1130н) возникла правовая неопределенность по вопросу о том, какой объем исследований должен проводиться женщине до ИПБ.

    Так, в Порядке № 1130н, в отличие от действовавшего ранее Порядка № 572н, более не предусмотрены перечни исследований, которые необходимо проводить женщине перед ИПБ на разных сроках беременности. Согласно Порядку № 1130н обследование и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи при ИПБ должна осуществляться на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

    То есть новый порядок отсылает к клиническим рекомендациям и стандартам медпомощи. Однако действующих стандартов, предусматривающих перечень исследований, проводимых до ИПБ, нет. А все действующие клинические рекомендации, касающиеся ИПБ, - это клинические рекомендации «старого образца»,* которые не имеют нормативного характера и содержат частично устаревшую информацию (например, Клинические рекомендации (протокол лечения) «Медикаментозное прерывание беременности», утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 14.10.2015, содержат указание на то, что лабораторные исследования перед прерыванием беременности проводятся в объеме, предусмотренном утратившим силу Порядком № 572н).

    * Примечание: в настоящее время законодатель идет по пути перехода от порядков медпомощи к клиническим рекомендациям, в которых и должны будут быть более подробно прописаны современные требования к необходимым методам обследования и лечения конкретных заболеваний и состояний. В будущем (а точнее, с 2022 года) для определения законности осуществления того или иного медицинского вмешательства необходимо будет ориентироваться на клинические рекомендации нового поколения (разработанные в соответствии с Приказом Минздрава от 28.02.2019 № 103н и прошедшие одобрения НПС Минздрава России).

    Возвращаясь же к заданному нам вопросу сообщаем следующее.

    Медицинская организация не вправе требовать прохождения необходимых исследований до ИПБ только в этой же медорганизации (никаких действующих норм, устанавливающих подобное право для медицинской организации, не существует). Женщина вправе предъявить действующие результаты необходимых исследований, выполненных в иных медицинских организациях. В то же время, необходимо учитывать, что исследования должны быть выполнены в такой медицинской организации, которая имеет право проводить соответствующие исследования.

    Так, в п. 92 Порядка № 1130н определено, что обследование женщин для оказания им медицинской помощи при ИПБ проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)», «акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности)».

    Тем не менее ситуация, когда врач не доверяет результатам исследований, выполненным в другой клинике, крайне распространена. Иногда для этого имеются аргументированные объяснения, например, низкое качество самого исследования или интерпретации его результата, противоречивые данные, др. В таких случаях, а также в иных, когда у врача имеются объективные предпосылки для направления пациента на повторное исследование, полагаем, что врач имеет право на подобные действия, так как их цель обеспечить качество и безопасность оказания медицинской помощи. В иных случаях такие действия могут быть расценены как ущемляющие права пациента.

  3. Должен ли выдаваться больничный лист при искусственном прерывании беременности?

    Листок нетрудоспособности действительно может быть выдан при искусственном прерывании беременности.

    Такая возможность прямо установлена в п. 1 ч. 1 ст. 5 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (далее – ФЗ № 255-ФЗ). В соответствии с указанной нормой обеспечение застрахованных лиц пособием по временной нетрудоспособности осуществляется в случаях утраты трудоспособности вследствие заболевания или травмы, в том числе в связи с операцией по искусственному прерыванию беременности.

    Порядком выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа, утв. Приказом Минздрава России от 01.09.2020 № 925н, установлены некоторые особенности выдачи листов нетрудоспособности при искусственном прерывании беременности.

    Так, в частности, согласно п. 58 названного порядка в случае прерывания беременности при сроке до 21 полной недели беременности листок нетрудоспособности выдается (формируется) на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее 3 дней.

    Также следует обратить внимание на то, что пособие по временной нетрудоспособности за первые 3 дня временной нетрудоспособности при искусственном прерывании беременности выплачивается за счет средств страхователя, а за остальной период (начиная с 4-го дня временной нетрудоспособности) за счет средств бюджета ФСС России (указанное следует из п. 1 ч. 2 ст. 3 ФЗ № 255-ФЗ, а также из п. 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, утв. Постановлением Правительства РФ от 30.12.2020 № 2375).

  4. Является ли законным введение в отдельных субъектах Российской Федерации дней, в которые прерывание беременности не проводится?

    Законодательством федерального уровня женщине в России предоставлено право на ИПБ (в первую очередь, данное право установлено в ст. 56 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323-ФЗ). Кроме того, оно установлено в Порядке № 1130н и некоторых иных действующих федеральных нормативных правовых актах. Более того, ИПБ может проводиться и за счет средств ОМС).

    В связи с указанным, ограничение права женщины на проведение ИПБ в регионах посредством введения дней-мораториев на аборты является незаконным ни в случаях, когда это делается по религиозным причинам (например, в «исламских» регионах России), ни в случаях, когда подобные «дни тишины» вводятся в рамках различных акций, даже если такие акции поддержаны Минздравом России или иными государственными органами.

    Так, наиболее известными являются случаи введения в отдельных регионах России мораториев на аборты в рамках акции «Подари мне жизнь!», которая регулярно проводится Фондом социально-культурных инициатив, возглавляемым Светланой Медведевой и поддерживается Минздравом России. Однако непосредственно фонд заявлял, что рекомендаций про «дни тишины» не давал и что проводит акции по борьбе с абортами, но не запрещает их проведение. Минздрав также указывал на то, что акция носит просветительский характер и никаких указаний на увеличение продолжительности «дней тишины» не было.

  5. Что следует делать, если в медицинской организации затягивают процесс проведения искусственного прерывания беременности и беременность достигает срока 12 недель?

    В ч. 3 ст. 56 ФЗ № 323-ФЗ установлены сроки, которые обязательно необходимо «выждать» перед проведением ИПБ. Так, ИПБ проводится в срок не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медорганизацию для ИПБ при сроке беременности 4-7 недели и 11-12 недели (но не позднее окончания 12 недели беременности) и не ранее 7 дней - при сроке беременности 8-10 недели беременности.

    При этом необходимо учитывать, что максимальные сроки, в течение которых ИПБ должно быть проведено с момента обращения пациентки, регламентированы косвенно посредством установления максимальных сроков ожидания медпомощи, предоставляемой в рамках ОМС (то есть данные сроки касаются лишь медпомощи в рамках ОМС. В то же время, полагаем, что проблема «затягивания» характерна именно для медпомощи в рамках ОМС).

    Так, согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания, гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утв. Постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299, территориальные программы гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи должна включать, в числе прочего, сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в т.ч. сроки ожидания оказания медпомощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов.

    При этом определено, что:

    • сроки проведения консультаций врачей-специалистов (за исключением подозрения на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;
    • сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения исследований (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание);
    • сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медпомощи не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).

    Таким образом, в случае, если женщина обращается за ИПБ в рамках программы госгарантий, все обследования, лабораторные исследования и прочие манипуляции, необходимые перед проведением ИПБ, должны быть выполнены в указанные сроки (или в иные более короткие сроки, если такие сроки предусмотрены конкретной территориальной программой).

    Соответственно, если указанные сроки не соблюдаются по причине загруженности клиники или же по какой-то иной причине, в том числе, если врач намеренно затягивает назначение необходимых анализов, не назначает день ИПБ и пр., права пациентки на получение необходимой медпомощи в рамках программы госгарантий, нарушаются. В подобных случаях пациентка может обратиться с соответствующей жалобой к руководству медицинской организации, в страховую компанию и (или) в надзорный орган (например, в органы исполнительной власти федерального и регионального уровня в сфере здравоохранения – комитеты, департаменты, управления, министерства субъектов РФ).

    Отдельно также следует обратить внимание, что ИПБ после окончания 12 недели беременности является недопустимым (если отсутствуют соответствующие показания, позволяющих ИПБ на более поздних сроках) даже в том случае, если срок допустимого ИПБ был пропущен ввиду преднамеренных действий врача по затягиванию срока.

  6. В Клинических рекомендациях «Медикаментозное прерывание беременности», утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 14.10.2015, указаны одни сроки проведения медикаментозного аборта (до 63-го дня), в инструкциях к соответствующим препаратам — меньшие (до 42-го дня). Существуют ли в связи с этим риски ответственности для врача, назначающего медикаментозный аборт после 42-го дня беременности?

    Как было указано выше, на сегодняшний день, законодатель идет по пути перехода от порядков и стандартов медпомощи к клиническим рекомендациям, в которых и должны будут быть подробно прописаны современные правила профилактики и лечения конкретных заболеваний (такие клинические рекомендации должны будут утверждаться в специальном порядке Минздравом РФ).

    Клинические рекомендации (протокол лечения) «Медикаментозное прерывание беременности», утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 14.10.2015, относятся к клиническим рекомендациям «старого образца».

    Такие «старые» клинические рекомендации не имеют обязательного характера и будут действовать до их пересмотра, но не позднее 31.12.2021 (при этом, следует учитывать, что сложившаяся практика свидетельствует о том, вопрос соответствия оказанной медицинской помощи клиническим рекомендациям входит в предмет оценки качества медицинской помощи).

    В то же время, действующее российское законодательство предусматривает требование о том, что лекарственные препараты для медицинского применения должны назначаться в соответствии с инструкцией по применению. Нарушение инструкции при назначении и использовании лекарственных препаратов запрещено рядом нормативных правовых актов и может быть квалифицировано как оказание некачественной медицинской услуги по критерию неправильного выбора метода лечения (профилактики, диагностики, реабилитации).

    Таким образом, если врач, руководствуясь клинической рекомендацией, будет проводить ИПБ после 42-го дня беременности посредством лекарственного препарата, в инструкции к которому указано, что его применение для ИПБ разрешено только до 42 дня, такое применение будет считаться применением «off-label» (то есть вне инструкции). Соответственно, у врача, применившего препарат для ИПБ вне инструкции, возникнет риск привлечения к ответственности (вплоть до уголовной, в том числе при отсутствии негативных последствий для здоровья пациентки - по ст. 238 УК РФ), а у медицинской организации – к гражданско-правовой и административной.

    Примечание: однако сообщаем, что теперь в законодательстве предусмотрена возможность включения в клинические рекомендации «нового образца» препаратов «off-label» при определенных условиях (в т.ч. указания на возможность назначения лекарственного препарата по дозам, схеме применения, комбинации, отличающихся от указанных в инструкции по применению). Указанное следует из Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 103 «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». В таком случае применение препарата вне инструкции будет являться законным, однако с 2022 года (с момента вступления в силу поправок в ст. 37 ФЗ № 323-ФЗ, в соответствии с которыми медицинская помощь должна будет оказываться на основе клинических рекомендаций).
  7. Законно ли требовать от беременной женщины посетить священника для разговора до проведения искусственного прерывания беременности?

    Требование пообщаться со священнослужителем до проведения ИПБ является незаконным и нарушает права гражданина, предоставленные рядом законодательных актов, в том числе, Конституцией РФ.

    Так, во-первых, согласно ч. 1 ст. 14 Конституции РФ Россия является светским государством.

    А во-вторых, Конституцией РФ предусмотрено, что государство гарантирует равенство прав гражданина независимо от отношения к религии, убеждений (ч. 2 ст. 19). А, как было указано ранее, российским законодательством женщине предоставлено право на ИПБ (в т.ч. за счет средств ОМС) и данное право, конечно же, предоставлено безусловно и вне зависимости от религиозных воззрений женщины.

    Право каждого на свободу совести и свободу вероисповедания, а также на равенство перед законом независимо от отношения к религии и убеждений, зафиксировано также в Федеральном законе от 26.09.1997 № 125-ФЗ «О свободе совести и о религиозных объединениях». В соответствии с названным законом воспрепятствование осуществлению права на свободу совести и свободу вероисповедания, запрещается.

Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Вам также будет интересно
10478
0
Комментарии
Задать вопрос