Любая медицинская организация обязана оказать пациенту экстренную медицинскую помощь безотлагательно и бесплатно. И если медорганизация участвует в программе госгарантий, то проблем нет – она получает возмещение расходов на экстренную помощь из средств ОМС. А как же быть частным клиникам? И как тогда работают платные скорые и реанимации, если экстренная помощь обязана быть бесплатной? Отвечаем на эти вопросы далее.
Экстренная медицинская помощь
Согласно ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – федеральный закон №323-ФЗ) экстренная медицинская помощь – это медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. «Угрожающее жизни состояние» – главное отличие экстренной помощи (далее – ЭМП) от всех иных форм медпомощи, особенно от наиболее схожей по содержанию – неотложной. Об отличиях экстренной и неотложной медпомощи читайте в статье «Экстренная и неотложная медицинская помощь».
Бесплатное оказание медпомощи в экстренной форме является одним из постулатов государственных гарантий в здравоохранении. В связи с этим действуют два базовых правила:
- любая медорганизация вне зависимости от формы собственности обязана оказать ЭМП бесплатно;
Ч. 2 ст. 11 федерального закона №323-ФЗ – медпомощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
П. 1 ч. 1 ст. 79 федерального закона №323-ФЗ – медицинская организация обязана оказывать гражданам медпомощь в экстренной форме.
П. 21 постановления Правительства РФ от 04.10.2012 №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» – в случае если при предоставлении платных медуслуг потребуется предоставление дополнительных медуслуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медуслуги оказываются без взимания платы.
- любая медорганизация имеет право на возмещение понесенных расходов за оказание ЭМП.
А вот с возмещением расходов на практике есть некоторые трудности – рассмотрим их далее.
Возмещение расходов на экстренную помощь медорганизациям из программы госгарантий
Медорганизации, участвующие в ПГГ, исходя из анализа раздела V ПГГ «Финансовое обеспечение Программы» получают возмещение расходов на ЭМП из трех источников:
- за счет средств ОМС – при оказании ЭМП застрахованным лицам;
- за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ – при оказании ЭМП незастрахованным лицам;
- за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета – если ЭМП оказывается федеральными медицинскими организациями.
Конкретный механизм возмещения расходов определяется для каждого субъекта РФ в территориальной ПГГ (далее – ТПГГ). Например, приложением 11 к ТПГГ Ставропольского края предусмотрено, что возмещение расходов, связанных с оказанием ЭМП застрахованным гражданам, осуществляется за счет средств ОМС. В части возмещения расходов на оказание ЭМП незастрахованным гражданам ТПГГ определяет два механизма. Они зависят от того, государственная или частная медорганизация обращается за возмещением.
Порядок возмещения расходов на ЭМП для медорганизаций Ставропольского края, участвующих в ПГГ, представлен в таблице.
| Расходы на ЭМП, оказанную застрахованным лицам | |
|---|---|
| государственные медорганизации | частные медорганизации |
Возмещаются за счет средств ОМС:
| |
| Расходы на ЭМП, оказанную незастрахованным лицам | |
| государственные медорганизации | частные медорганизации |
Возмещаются за счет средств бюджета Ставропольского края:
|
Возмещаются за счет средств бюджета Ставропольского края:
|
Возмещение расходов на экстренную помощь медорганизациям вне программы госгарантий
Раздел VII ПГГ устанавливает, что ТПГГ должны определять порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием ЭМП медорганизациями, не участвующим в ПГГ. Вместе с тем анализ ряда действующих ТПГГ позволил выделить три проблемы реализации такого подхода:
- порядок возмещения расходов не всегда урегулирован в полной мере, а в некоторых случаях – полностью отсутствует;
- в тех случаях, когда правовое регулирование есть – отсутствует единообразный порядок возмещения;
- возмещение расходов происходит не в полном объеме, а в ограниченных государством размерах.
Например, приложением 10 к ТГПП г. Москвы на 2023 год порядок возмещения расходов на ЭМП медорганизациям вне ПГГ урегулирован лишь в части размера, сроков возмещения и оснований для отказа в возмещении. Однако данной ТПГГ не определяются важные аспекты, позволяющие реализовать право на возмещение:
- куда следует обращаться с заявлением на возмещение расходов;
- на основании каких документов и при каких условиях производится возмещение.
Вопросы возмещения расходов на ЭМП не отнесены ни к компетенции Департамента здравоохранения города Москвы, ни к МГФОМС.
В приложении 12 ТПГГ Краснодарского края установлено, что возмещение расходов на ЭМП производится на договорной основе и в соответствии с нормативами финансовых затрат на единицу объема медпомощи по ОМС. На этом правовое регулирование заканчивается. В итоге непонятно, с кем необходимо заключить договор, в какие сроки следует обратиться, какой пакет документов предоставить и т. д.
Глава 11 раздела VII ТПГГ Курской области определяет, что расходы на ЭМП подлежат возмещению в порядке, установленном разделом V программы. Однако данный раздел описывает, за счет каких средств финансируется оказание различных видов медпомощи, а порядок возмещения расходов на ЭМП не регламентирует.
Глава 7 ТПГГ г. Санкт-Петербурга, посвященная порядку возмещения расходов на ЭМП, также не содержит положений о механизме возмещения для медорганизаций вне ПГГ. ТПГГ лишь частично определяет источники возмещения. Аналогичная ситуация в ТПГГ Калининградской области, ТПГГ Московской области, ТПГГ Воронежской области и многих других.
Для тех случаев, когда ТПГГ все-таки фиксируют порядок возмещения расходов на ЭМП, можно выделить несколько вариантов такого возмещения:
- через механизм субсидирования минздравом региона;
Например, согласно ТПГГ Свердловской области порядок возмещения расходов на ЭМП для медорганизаций, не участвующих в ПГГ, выглядит так:
- оказать ЭМП в соответствии со стандартами и оформить первичную меддокументацию на пациента;
- определить, соответствует ли медорганизация критериям, установленным п. 52 главы 9 приложения 4 к ТПГГ;
- до 10-го числа месяца, следующего за месяцем фактического оказания ЭМП, представить в Минздрав Свердловской области заявку и документы, предусмотренные п. 53 главы 9 приложения 4 к ТПГГ;
- в течение 5 рабочих дней со дня подачи документов минздрав рассматривает заявку и принимает решение о предоставлении субсидии;
- в течение 10 рабочих дней с момента принятия решение Минздрав Свердловской области издает приказ о предоставлении субсидии и перечисляет медорганизации денежные средства.
На примере указанной ТПГГ видно, что первоначально необходимо изучить требования не только к оказанной ЭМП, но и к самой медорганизации. Надо сказать, что установление многочисленных требований к медорганизации является характерным для большинства ТПГГ.
- посредством прямого возмещения затрат минздравом региона;
Данный способ может быть реализован путем заключения с минздравом региона договора о возмещении затрат (так предусмотрено ТПГГ Оренбургской области) или путем подачи в минздрав соответствующего заявления (так предусмотрено ТПГГ Хабаровского края).
Например, раздел 14 приложения 2 к ТПГГ Хабаровского края устанавливает, что возмещение затрат на ЭМП для медорганизаций вне ПГГ производится Минздравом Хабаровского края за счет средств краевого бюджета на основании заявления о возмещении расходов и заверенных копий паспорта пациента и формы №066/у-02 «статистическая карта выбывшего из стационара» или №096/1у-20 «история родов». Возмещение расходов осуществляется в течение 60 календарных дней со дня регистрации заявления. Условия: ЭМП должна быть оказана надлежащим образом и у медорганизации есть лицензия на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи в стационарных условиях.
- через медорганизации, участвующие в ПГГ, на территории обслуживания которых оказана ЭМП или перечень которых установлен законом;
Такой порядок предусмотрен, в частности, в ТПГГ Алтайского края, ТПГГ Ярославской области, ТПГГ Архангельской области.
Например, в ТПГГ Архангельской области порядок возмещения расходов урегулирован достаточно детально и различается в зависимости от того, каким пациентам оказана ЭМП – застрахованным (приложение №10 к ТПГГ) или НЕзастрахованным (пп. 3 п. 31 раздела VI ТПГГ). Пример возмещения расходов на ЭМП застрахованным пациентам смотрите в таблице.
| Способ возмещения и порядок его реализации | Заключение договора на возмещение расходов:
|
| Предоставляемые документы | Возмещение расходов осуществляется на основании следующих документов:
|
| Условия возмещения | Медорганизация должна соблюсти следующие условия для получения возмещения:
|
| Порядок возмещения | Размер возмещения устанавливается тарифным соглашением в сфере ОМС Архангельской области. Сроки возмещения определяются договором |
Таким образом, для возмещения расходов на ЭМП медорганизациям вне ПГГ необходимо:
- убедиться в наличии правовой регламентации механизма возмещения, обратившись к ТПГГ;
- изучить требования к медорганизациям, претендующим на возмещение расходов, если таковые установлены ТПГГ;
- определить способ возмещения и порядок его реализации;
- подготовить необходимые документы согласно ТПГГ;
- обратиться за возмещением.
Скорая и реанимация – допустима ли плата при гарантированной бесплатности
Постулат о бесплатном характере ЭМП вызывает вопросы относительно законности платных скорых и реанимаций. Буквально ст. 11 федерального закона №323-ФЗ говорит, что недопустимо оказывать ЭМП за счет личных средств граждан. Получается, что брать с пациента деньги за вызов скорой или за оказание помощи в ОРИТ – незаконно. Пациент вправе не оплачивать экстренную помощь, а если оплатил – требовать деньги обратно, в том числе через суд.
Безусловно, медорганизации знают об этом, поэтому тонко подходят к составлению своих прейскурантов. Изучение прейскурантов ряда клиник, оказывающих платные услуги, показывает, что ЭМП за деньги прямо ими не предлагается. Плата в основном берется за неотложную помощь, работу бригады, транспортировку, конкретные медицинские вмешательства или госпитализацию. Однако есть случаи, когда оказание ЭМП за плату предлагается прямо: «экстренный вызов платной скорой помощи», «вызов платных реанимационных бригад при угрожающих жизни состояниях» и т. д. Подобное указание противоречит закону.
Отдельного внимания заслуживает вопрос оказания ЭМП за плату в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) либо в случаях, когда в ходе оперативного вмешательства пациенту понадобилась экстренная помощь. Одна из основных проблем – определить, где начинается и заканчивается такая экстренная помощь. И по таким случаям даже есть судебная практика.
Так, пациента госпитализировали и прооперировали. Затем медорганизация выставила ему счет за такую помощь. Пациент счет оплачивать отказался. Медорганизация обратилась в суд и потребовала взыскать с пациента деньги за медицинские услуги. Суд в иске отказал. Указал так: «пациент нуждался в ЭМП в связи с острым развитием у него желудочно-кишечного кровотечения, представляющего угрозу жизни. Угроза жизни возникла с момента начала кровотечения, продолжалась до его остановки во время операции и имела место вплоть до нормализации гемодинамических показателей и перевода пациента на самостоятельное дыхание. Таким образом, пациенту была оказана ЭМП, которая предоставляется бесплатно, соответственно, оснований для взыскания стоимости оказанных медицинских услуг с пациента не имеется» (решение Одинцовского районного суда Московской области от 12.04.2017 по делу №2-432/2017).
В данном деле суд посчитал, что вся медицинская помощь, которая была оказана пациенту с момента приезда скорой помощи и до нормализации его состояния после операции, явилась экстренной. Так как четких критериев обособления ЭМП в законах нет, установление факта угрозы жизни дало основание суду считать всю медпомощь экстренной – соответственно, и оплачивать ее пациент не должен.
В тех случаях, когда угрозы жизни нет, возникает обязанность оплатить оказанные платные медицинские услуги (конечно, если пациент сам изъявил желание получать медпомощь за плату). Например, суд по делу №33-31150 удовлетворил требования медорганизации о взыскании платы за оказанные медуслуги. Ответчик пытался уйти от оплаты услуг и настаивал, что дополнительное лечение было проведено по экстренным показаниям и поэтому не подлежит оплате. Однако суд признал такой довод необоснованным. Из медицинской карты не усматривалось, что лечение пациента было вызвано необходимостью устранения угрозы жизни. Значит, это не была экстренная помощь и пациент ее должен оплатить – решил суд.
Тем не менее случаи оказания ЭМП за плату все же встречаются и не «порицаются» судом. Однако это лишь единичные случаи, и обычно прямо вопрос о платности ЭМП не рассматривается. К примеру, суд по делу №2-255/2020 взыскал в пользу пациента расходы на вызов платной скорой с государственной станции скорой помощи. Из-за того, что государственная скорая к пациенту необоснованно не приехала, хотя показания для этого были, пациент был вынужден вызвать платную скорую. Суд подошел к решению вопроса со стороны убытков, права пациента получить ЭМП бесплатно и вины в платности этой помощи на стороне государственной скорой. В итоге убытки в виде платы за скорую суд взыскал с государственной стации скорой помощи. Однако в целом вопрос о законности платной ЭМП суд при этом не затрагивал.
В результате все равно выходит, что, если следовать букве закона и основному подходу судов в данном вопросе, экстренная помощь должна оказываться пациенту бесплатно. Причем даже в том случае, если изначально пациент сам пришел в клинику за платными услугами. Однако такое положение вещей вызывает ряд вопросов.
Во-первых, возможность получить возмещение за ЭМП клиникам, которые не участвуют в ПГГ, часто осложнена нереальными требованиями. А в отдельных регионах России такую возможность надо еще поискать – бывает, что механизм возмещения не регламентирован вовсе. Во-вторых, размеры возмещения ограничены и не покрывают реальные затраты частных клиник на ЭМП. Для них высокий уровень качества медицинских услуг напрямую связан с высокими ценами на них – что не укладывается в бюджет государства.
Таким образом, возникает вопрос: не нарушаются ли интересы частных клиник, когда они обязаны бесплатно оказывать пациенту ЭМП, неся существенные расходы, но не получая при этом реального возмещения понесенных затрат? С юридической точки зрения брать с граждан плату за любую ЭМП, будь то скорая помощь или помощь в ОРИТ, неправомерно. Однако и оказывать ее по факту безвозмездно – значит действовать в ущерб бизнесу. И даже если изначально пациент оплатит все услуги, далее ему ничто не мешает пойти в суд и потребовать деньги за ЭМП обратно, да еще и пожаловаться в госорганы, которые обязательно нагрянут с проверкой.
Видимо, без разъяснений со стороны Минздрава России в данном случае не обойтись, поэтому мы решили направить запрос. Все-таки требуется понять, как частным клиникам в условиях действующих законов оказывать дорогостоящую ЭМП на высоком уровне без риска получить за нее гроши или разбирательство в суде. После получения ответа от Минздрава России мы вернемся к проблеме и расскажем о мнении регулятора.
Определенно ясно только то, что категоричность в вопросе бесплатности ЭМП нуждается в пересмотре. Представляется, что критерием возможности оказания частными клиниками ЭМП как платной услуги должно стать желание пациента (его законных представителей) получить такой вид помощи за плату. Именно этот момент не учитывает закон, устанавливая безусловную бесплатность ЭМП. Кроме того, возможность оказания ЭМП как платной услуги позволит разрешить проблемы с возмещением расходов на нее. Ведь существующий механизм возмещения (когда он есть) не учитывает уровень и качество оказанной ЭМП. Сейчас выходит, что для частной клиники право на возмещение расходов на бесплатную ЭМП не может быть реализовано в полной мере, а обязанность бесплатного оказания ЭМП в большинстве случаев оборачивается работой в ущерб себе же.
по подписке
* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения