В июле 2023 года начнет действовать новый порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения. Он отличается от действующего ныне и привносит новые правила. Например, впервые закреплены положения о паллиативной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами. Наконец-то отрегулирована деятельность врача-сексолога. Обо всем этом и многом другом далее.
С 1 июля 2023 года медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения будет оказываться в соответствии с новым порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 14.10.2022 №668н (далее – Порядок №668н). Документ придет на смену ныне действующему приказу Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 №566н (далее – Порядок №566н).
Порядок №668н оказался последним в череде актов, которые касаются психиатрической помощи. Ранее регулятор принял несколько актов по психиатрическому освидетельствованию.
- приказ Минздрава России от 20.05.2022 №342н «Об утверждении порядка прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, его периодичности, а также видов деятельности, при осуществлении которых проводится психиатрическое освидетельствование»;
- приказ Минздрава России от 30.06.2022 №451н «Об утверждении Порядка проведения медицинского психиатрического освидетельствования».
Далее рассмотрим, как изменится порядок оказания психиатрической помощи.
Расширены границы психиатрической помощи
В Порядке №668н скорректирован перечень психических заболеваний. Во-первых, регулятор перешел на указание заболеваний в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10). Во-вторых, расширил перечень заболеваний – оказание психиатрической помощи возможно при расстройствах развития (F80–F89) и неуточненных психических расстройствах (F99–F99). Ранее данные заболевания были за бортом психиатрического порядка.
| Старый Порядок №566н | Новый Порядок №668н |
|---|---|
| органические (симптоматические), психические расстройства | F00–F09 |
| шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства | F20–F29 |
| расстройства настроения (аффективные расстройства) | F30–F39 |
| невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства | F40–F48 |
| поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами | F50–F59 |
| расстройства личности и поведения в зрелом возрасте | F60–F69 |
| умственная отсталость | F70–F79 |
| эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте | F90–F98 |
| психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ | – |
| – | F80–F89 |
| – | F99–F99 |
В-третьих, теперь не предусмотрено оказание медпомощи при расстройствах, вызванных употреблением психоактивных веществ. Такое решение полагаем верным, поскольку для этого есть свой порядок. Наличие одновременно двух порядков вносило путаницу и давало карт-бланш надзорным органам с двойным усилием проверять психиатрические учреждения.
Детская психиатрия
Новый Порядке №668н, как и старый, касается оказания медпомощи и взрослым, и детям. Однако в этот раз больше внимания уделили детям. Выразилось это в принятии правил организации детских кабинетов, отделений и больниц:
- кабинет врача – психиатра детского (приложение №№7–9 к Порядку №668н);
- общепсихиатрическое отделение для обслуживания детского населения (приложение №№55–57 к Порядку №668н);
- детская психиатрическая больница / центр психического здоровья детей (приложение №№82–84 к Порядку №668н);
- психиатрический дневной стационар для обслуживания детского населения (приложение №№28–30 к Порядку №668н).
Старый Порядок №566н хоть и касался детской психиатрии, но никаких правил организации детских подразделений не содержал.
Сексологи нашли приют
Кабинет врача-сексолога получил свои правила организации (приложение №16 к Порядку №668н). Кабинет может функционировать при наличии лицензии по психиатрии. В нем оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь. Заболевания, которые оказались в поле деятельности врача-сексолога, указаны в п. 6 приложения №16 к Порядку №668н. Главой кабинета может быть врач-сексолог либо врач-психиатр (п. 3 приложения №16 к Порядку №668н). Квалификации обоих должны соответствовать приказу Минздрава России от 08.10.2015 №707н.
Структурные перестановки
По ныне действующему Порядку №566н психиатрическая больница может быть только самостоятельной медицинской организацией. По новому Порядку №668н психиатрическая больница может быть не только самостоятельной организацией, но и ее структурным подразделением.
Ситуация с психотерапевтическим отделением обстоит ровно наоборот. По новому Порядку №668н подразделение самостоятельным быть не может. Оно должно формироваться только как структурное подразделение.
Кроме этого, согласно Порядку №668н появятся:
- психиатрическая больница (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением;с
- кабинет врача-психиатра;
- кабинет медико-психологического консультирования;
- отделение оказания психиатрической помощи при расстройствах психотического спектра в условиях дневного стационара;
- психиатрический дневной стационар для психосоциальной реабилитации;
- организационно-методический отдел (кабинет) психоневрологического диспансера;
- общепсихиатрическое отделение;
- отделение первого психотического эпизода;
- психотерапевтическое отделение для пациентов, больных туберкулезом;
- соматопсихиатрическое отделение;
- отделение психосоциальной реабилитации;
- отделение оказания психиатрической помощи в экстренной и неотложной формах;
- отделение для принудительного лечения общего типа;
- отделение для принудительного лечения специализированного типа.
При этом канут в лету, т. е. прекратят свое существование:
- кабинет участкового врача-психиатра;
- отделение интенсивного оказания психиатрической помощи;
- медико-реабилитационное отделение;
- отделение медико-психосоциальной работы в амбулаторных условиях;
- медико-реабилитационное отделение психиатрической больницы;
- медико-реабилитационное отделение для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи.
Иные структуры, которые предусмотрены Порядком №566н, останутся. Это психоневрологический диспансер, психиатрическая больница, психотерапевтический кабинет и многие другие.
Пазлы лицензирования
Еще одним новшеством Порядка №668н является перечень услуг, которые потребуется лицензировать для деятельности той или иной структурной единицы. Сейчас Порядок №566н таких требований не содержит.
Наличие лицензии предусмотрено для всех структурных подразделений, кроме кабинета медико-психологического консультирования. Здесь лицензия не потребуется. Полагаем, что введение таких требований упорядочит систему и у надзорных органов не будет лишнего повода придумывать «комплект» необходимых лицензируемых услуг.
| Единица | Что представляет | Лицензия |
|---|---|---|
| Самостоятельные организации | ||
| Психоневрологический диспансер (центр психического здоровья, диспансерное отделение психиатрической больницы) | самостоятельная медицинская организация или структурное подразделение |
|
| Психиатрическая больница | самостоятельная медицинская организация или структурное подразделение |
|
| Больница (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением | самостоятельная медицинская организация государственной системы здравоохранения |
|
| Детская психиатрическая больница (центр психического здоровья детей) | самостоятельная медицинская организация |
|
| Кабинеты специалистов | ||
| Кабинет врача-психиатра | структурное подразделение |
|
| Кабинет врача-психиатра детского (кабинет психического здоровья детей) | структурное подразделение |
|
| Психотерапевтический кабинет | структурное подразделение |
|
| Кабинет медико-психологического консультирования | структурное подразделение |
|
| Кабинет врача-сексолога | структурное подразделение |
|
| Кабинет (отделение) медико-психологической помощи | структурное подразделение |
|
| Кабинет активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения | структурное подразделение |
|
| Иные структурные подразделения | ||
| Психиатрический дневной стационар | структурное подразделение |
|
| Психиатрический дневной стационар для обслуживания детского населения | структурное подразделение |
|
| Отделение оказания психиатрической помощи при расстройствах психотического спектра в условиях дневного стационара | структурное подразделение |
|
| Психиатрический дневной стационар для психосоциальной реабилитации | структурное подразделение |
|
| Организационно-методический отдел (кабинет) психоневрологического диспансера (центра психического здоровья, психиатрической больницы) | структурное подразделение |
|
| Отделение «Телефон доверия» | структурное подразделение |
|
| Лечебно-производственная (трудовая) мастерская | структурное подразделение |
|
| Общепсихиатрическое отделение | структурное подразделение |
|
| Отделение первого психотического эпизода | структурное подразделение |
|
| Общепсихиатрическое отделение для обслуживания детского населения | структурное подразделение |
|
| Психотерапевтическое отделение | структурное подразделение |
|
| Психиатрическое отделение для пациентов, больных туберкулезом | структурное подразделение |
|
| Психиатрическое отделение для пациентов, больных туберкулезом | структурное подразделение |
|
| Соматопсихиатрическое отделение | структурное подразделение |
|
| Отделение психосоциальной реабилитации | структурное подразделение |
|
| Отделение оказания психиатрической помощи в экстренной и неотложной формах | структурное подразделение |
|
| Отделение для принудительного лечения общего типа | структурное подразделение |
|
| Отделение для принудительного лечения специализированного типа | структурное подразделение |
|
О квалификационных требованиях
Изменились квалификационные требования к некоторым руководящим должностям. Так, главные врачи психоневрологического диспансера и психиатрической больницы должны иметь два образования: психиатрия + организация здравоохранения и общественного здоровья. Кроме того, им придется соответствовать профессиональному стандарту «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья». Сейчас по Порядку №566н занимать такую должность может либо психиатр, либо организатор здравоохранения.
А вот должность заведующего отделением «Телефон доверия», согласно Порядку №668н, сможет занимать не только врач-психиатр, но и психотерапевт.
| Структурные подразделения (по Порядку №668н) | Должность | Требование к квалификации (по Порядку№566н) | Требование к квалификации (по Порядку №668н) |
|---|---|---|---|
| Психоневрологический диспансер (центр психического здоровья, диспансерное отделение психиатрической больницы) | Главный врач | Высшее образование (ВО) по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» по специальности «Психиатрия» или «Организация здравоохранения и общественное здоровье» | ВО по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», по специальностям «Психиатрия» и «Организация здравоохранения и общественное здоровье», а также соответствие профстандарту «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья» |
| Психиатрическая больница | Главный врач | ВО по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» по специальности «Психиатрия» или «Организация здравоохранения и общественное здоровье» | ВО по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» по специальностям «Психиатрия» и «Организация здравоохранения и общественное здоровье», а также соответствие профстандарту «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья» |
| Отделение «Телефон доверия» | Заведующий отделением | ВО по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» по специальности «Психиатрия» | ВО по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» по специальности «Психиатрия» или «Психотерапия» |
Про медпомощь
В новом Порядке №668н конкретизировано, что включается в первичную специализированную медико-санитарную помощь и специализированную медицинскую помощь. Так, первичная специализированная медико-санитарная включает психиатрическое обследование и медицинское психиатрическое освидетельствование, профилактику и диагностику психических расстройств, лечение и медицинскую реабилитацию, диспансерное наблюдение. Специализированная медицинская помощь включает психиатрическое обследование и медицинское психиатрическое освидетельствование, профилактику и диагностику психических расстройств, лечение и медицинскую реабилитацию.
Обращаем внимание, что медицинская помощь при психических расстройствах поведения оказывается в виде:
- первичной специализированной медико-санитарной помощи;
- специализированной медицинской помощи;
- скорой специализированной медицинской помощи;
- паллиативной медицинской помощи (нововведение).
Порядок №668н не ввел никаких новшеств в части компетенции врачей, которые могут устанавливать психиатрические диагнозы. По закону о психиатрической помощи этим могут заниматься только врачи-психиатры. Однако далеко не все заболевания настолько серьезны, чтобы требовалось вмешательство психиатра. Об этом говорят и сами специалисты. В категорию психических расстройств попадают такие болезни, как паническое расстройство, легкий депрессивный эпизод, синдром Да Косты, гастроневроз, психогенные формы аэрофагии, кашля, диспепсии, дизурии, синдром раздраженного кишечника. Здесь достаточно помощи со стороны семейного врача. Однако Порядок №668н пока никаких новых правил по установлению диагноза не ввел.
Паллиативная помощь
Актуальность оказания паллиативной помощи больным с некоторыми психическими расстройствами давно обсуждается. Тяжелые психиатрические больные с распадом личности нуждались и нуждаются в паллиативной помощи не меньше, чем онкологические пациенты.
В Порядок №668н включена норма об оказании паллиативной помощи лицам с психическими расстройствами и расстройствами поведения – это не может не радовать. Однако радость недолгая – каким образом и кому именно оказывается паллиативная помощь, в Порядке №668н не конкретизируется. Ничего об этом не сказано в правилах организации различных структурных единиц, которые участвуют в оказании медпомощи при психических расстройствах, в том числе нет информации об услугах, которые лицензируются при оказании паллиативной помощи. Отсутствует в Порядке №668н и отсылка к Положению об организации оказания паллиативной медицинской помощи, утвержденному совместным приказом Минздрава России и Минтруда России от 31.05.2019 №345н/372н (далее – Приказ №345н/372н).
Самое интересное, что закон о психиатрической помощи никаких норм о паллиативной помощи тоже не содержит. При этом Приказ №345н/372н подразумевает оказание паллиативной помощи при различных формах деменции, в том числе болезни Альцгеймера. Иные психические расстройства в качестве показаний к паллиативной помощи в Приказе №345н/372н не указаны. И это несмотря на то, что паллиативная медицинская помощь необходима не только при деменции, но и при многих других заболеваниях: шизофрении с тяжелым психическим дефектом и псевдоорганическими расстройствами, глубокой степени умственной отсталости, синдроме Ретта и др.
Надеемся, общая формулировка о паллиативной помощи в Порядке №668н все же позволит оказывать помощь всем тем, кто в ней нуждается.
Помощь на дому
Согласно Порядку №668н медпомощь при психических расстройствах и расстройствах поведения может оказываться в том числе на дому при вызове медицинского работника. Однако Порядок №668н не конкретизирует объем медпомощи на дому: какие именно медицинские вмешательства могут осуществляться в данных условиях.
Нормы об оказании медпомощи на дому содержатся в правилах организации психоневрологического диспансера, кабинета врача-психиатра и кабинета врача-психиатра детского. При этом они сводятся к указанию об оказании медико-психологической и медико-социальной помощи, которая осуществляется совместно с организациями социальной защиты населения. В остальном Порядок №668н хранит молчание об объеме медпомощи на дому.
Сейчас Порядок №566н предусматривает оказание психиатрической помощи пациентам на дому только для отделения интенсивного оказания психиатрической помощи. При отсутствии конкретного объема медпомощи на дому приходится обращаться к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н. Подробнее с темой медпомощи на дому можно ознакомиться здесь.
О владельцах оружием
Порядок №668н повторно закрепил положения о владельцах оружия. Напомним, что 1 февраля 2022 года вступили в силу изменения, которые касаются правил освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием.
Согласно Порядку №668н в случае выявления у владельца оружием заболеваний, при которых противопоказано владение оружием, медицинская организация обязана совершить ряд действий: уведомить владельца оружия, а также оформить сообщение о наличии оснований для внеочередного медосвидетельствования и об аннулировании заключения об отсутствии противопоказаний. Такое сообщение формируется исключительно в виде электронного документа, размещается в специальном федеральном реестре документов и передается в Росгвардию. Эти правила продублированы в Порядок №668н из нового «оружейного» порядка по освидетельствованию.
Внедрение технологий
Порядок №668н предусматривает применение телемедицинских технологий для осуществления дистанционного взаимодействия между медицинскими работниками и пациентами. Например, записаться к врачу можно в том числе через ГИС «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)».
по подписке
* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения