Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий

«05» января 2014 года вступил в силу Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий (далее – Порядок), утвержденный Приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н (далее – Приказ № 354н). Также Приказом № 354н были утверждены:

• форма учетной медицинской документации № 013/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия»;
• форма учетной медицинской документации № 013-1/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного»;
• форма учетной медицинской документации № 015/у «Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших».

Отметим, что Порядок, утвержденный Приказом № 354н заменил собой Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности от 29.04.1994 № 82 (далее – Порядок № 82). Ранее действовавший Порядок № 82, в отличие от нового Порядка, отдельно регламентировал порядок вскрытия трупов мертворожденных и новорожденных, порядок вскрытия детских трупов, и др.

Общие положения о новом Порядке

Порядок устанавливает правила проведения патолого-анатомических вскрытий в патолого-анатомических бюро или патолого-анатомических отделениях медицинских организаций, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии (далее - патолого-анатомические бюро (отделения)) (пункт 1 Порядка).

Обращаем внимание, что действие настоящего Порядка не распространяется на отношения, связанные с проведением судебно-медицинской экспертизы трупа, донорством органов и тканей человека и их трансплантацией (пересадкой), а также с передачей невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях.

Стоит отметить, что патолого-анатомические вскрытия (далее – ПАВ) (посмертное патолого-анатомическое исследование внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов) являются частью патолого-анатомических исследований (подпункт 2 пункта 3 Правил проведения патолого-анатомических исследований, утвержденных Приказом Минздрава России от 24.03.2016 № 179н).

С информацией о проведении патолого-анатомических исследований можно ознакомиться в другой статье Факультета Медицинского Права «Порядок проведения патолого-анатомических исследований».

Цели проведения патолого-анатомических вскрытий

Патолого-анатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания (пункт 2 Порядка, пункт 1 статьи 67 Федерального закона от 21.11.2013 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, далее – ФЗ № 323).

ПАВ осуществляется путем посмертного патолого-анатомического исследования внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов (пункт 2 Порядка).

Кто может проводить патолого-анатомические вскрытия

Патолого-анатомические вскрытия проводятся врачом-патологоанатомом. Следует напомнить, что квалификационные требования к данной медицинской должности установлены Приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н.

Где могут проводиться патолого-анатомические вскрытия

В пункте 1 Порядка указано, что патолого-анатомические вскрытия могут проводиться в патолого-анатомических бюро или патолого-анатомических отделениях медицинских организаций, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии.

Случаи, когда патолого-анатомические вскрытия не проводятся

По религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патолого-анатомическое вскрытие не производится (пункт 3 Порядка, часть 3 статьи 67 ФЗ № 323).

Однако важно знать, что исключением из этого правила являются случаи:

• подозрения на насильственную смерть;
• невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;
• оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее 1 суток;
• подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;
• смерти:
  • связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;
  • от инфекционного заболевания или при подозрении на него;
  • от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;
  • от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;
  • беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;
• рождения мертвого ребенка;
• необходимости судебно-медицинского исследования.

Направление тел умерших и мертворожденных на патолого-анатомическое вскрытие

В случае, если отсутствуют обстоятельства, препятствующие проведению патолого-анатомического вскрытия, направление тел умерших, а также мертворожденных, на патолого-анатомическое вскрытие осуществляется после констатации биологической смерти человека медицинским работником медицинской организации или выездной бригады скорой медицинской помощи (пункт 4 Порядка).

Констатация биологической смерти человека осуществляется в порядке, установленном Правилами определения момента смерти человека, в том числе критериями и процедурой установления смерти человека, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 № 950.

Кто организует направление тел умерших и мертворожденных на патолого-анатомическое вскрытие

Направление на патолого-анатомическое вскрытие

Медицинский работник в вышеуказанных случаях оформляет и подписывает направление на патолого-анатомическое вскрытие в патолого-анатомическое бюро (отделение), в котором указываются следующие сведения:

• наименование организации, врач (фельдшер) которой осуществляет направление тела умершего в патолого-анатомическое бюро (отделение);
• фамилия, имя, отчество и дата рождения умершего (фамилия матери плода и дата отделения плода);
• дата и время наступления смерти (мертворождения).

Медицинская документация умершего

Вместе с телом умершего (мертворожденного, плода) для проведения патолого-анатомического вскрытия в патолого-анатомическое бюро (отделение) направляется медицинская документация умершего (мертворожденного, плода) (пункт 9 Порядка):

• медицинская карта стационарного больного (медицинская карта родов, медицинская карта новорожденного, история развития ребенка, медицинская карта амбулаторного больного), содержащая результаты проведенных лабораторных и инструментальных диагностических исследований;
• карты анестезиологических и реанимационных пособий;
• протоколы оперативных вмешательств;
• заключительный клинический диагноз с указанием кода диагноза в соответствии с МКБ-X;
• посмертный эпикриз.

Патолого-анатомические бюро (отделения)

Патолого-анатомические бюро (отделения), в которые осуществляется доставка тел умерших, определены органами государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья на основании установленных законодательством РФ в сфере охраны здоровья полномочиями.

Для Москвы перечень патолого-анатомических бюро (отделений) определен Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 28.04.2012 № 354 «О дальнейшем совершенствовании системы учета, информационного обеспечения и анализа смертности в городе Москве».

Правила организации патолого-анатомического бюро (отделения), его стандарты оснащения и рекомендуемые штатные нормативы утверждены Приказом России от 24.03.2016 № 179н.

С более подробной информацией о патолого-анатомических бюро (отделениях), стандартах оснащения и рекомендуемых штатных нормативах можно ознакомиться в другой статье Факультета Медицинского Права «Порядок проведения патолого-анатомических исследований».

Вскрытия при подозрении на наличие признаков особо опасных инфекционных заболеваний у умершего

При подозрении на наличие признаков особо опасных инфекционных болезней у умершего, мертворожденного или плода патолого-анатомическое вскрытие осуществляется в изолированных помещениях патолого-анатомического бюро (отделения), предназначенных для вскрытия таких трупов, в соответствии с требованиями государственных санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов (пункт 11 Порядка).

Подобные требования закреплены в СанПин 2.1.2882-11 «Гигиенические требования к размещению, устройству и содержанию кладбищ, зданий и сооружений похоронного назначения», утвержденных Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.06.2011 № 84, а также СанПиН 2.1.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ № 163 от 09.12.2010.

В случае если при проведении патолого-анатомического вскрытия обнаружены признаки инфекционных болезней, информация об этом направляется медицинской организацией, в которой проводилось патолого-анатомическое вскрытие, в территориальный орган Роспотребнадзора по месту регистрации заболевания умершего, мертворожденного или плода в соответствии с порядками оказания медицинской помощи при инфекционных заболеваниях, утвержденными Минздравом России.

К таковым порядкам относятся:

• Порядок оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 521н;
• Порядок оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 № 69н.

Действия, при подозрении на наличие признаков насильственно смерти, признаков потребления НС и ПВ

При подозрении на наличие признаков насильственной смерти, признаков потребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача тело умершего направляется на судебно-медицинскую экспертизу в соответствии с порядком проведения судебно-медицинских экспертиз, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н (пункт 12 Порядка).

Категории патолого-анатомических вскрытий

Патолого-анатомические вскрытия подразделяются на несколько категорий сложностей. См. таблицу 2.

Сроки проведения патолого-анатомических вскрытий

Обращаем внимание на то, что патолого-анатомическое вскрытие проводится в срок до 3-х суток после констатации биологической смерти человека (пункт 14 Порядка).

Сведения о поступлении в патолого-анатомическое бюро (отделение)

Сведения о поступлении в патолого-анатомическое бюро (отделение) тела умершего вносятся в форму учетной медицинской документации № 015/у «Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших») (пункт 15 Порядка).

Гистологические и иные исследования

Важно знать, что при проведении патолого-анатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния.

При этом, волеизъявление умершего, высказанное при его жизни, либо письменное заявление супруга, близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего о проведении таких исследований не требуется (Пункт 4 Порядка, часть 4 статьи 67 ФЗ № 323).

Подготовка к проведению патолого-анатомического вскрытия

Перед началом проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом изучает медицинскую документацию, представленную для проведения патолого-анатомического вскрытия, и, при необходимости, получает разъяснения у врачей-специалистов, принимавших участие в обследовании и лечении пациента (пункт 17 Порядка).

На проведение патолого-анатомического вскрытия пациента, умершего в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, приглашается его лечащий врач (врач-акушер-гинеколог, врач-неонатолог), фельдшер, акушерка или заведующий отделением медицинской организации, в котором находился пациент на момент наступления смерти.

Этапы проведения патолого-анатомического вскрытия

Этапы проведения патолого-анатомического вскрытия закреплены в пунктах 19 - 27 Порядка. См. таблицу 3.

Протокол патолого-анатомического вскрытия

По окончании первых 5 этапов проведения патолого-анатомического вскрытия (наружный осмотр тела, вскрытие и исследование полостей тела, извлечение органокомплекса, изучение органов и тканей, взятие биологического материала для гистологического и др. дополнительных исследований) в день проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом оформляет (пункт 28 Порядка):

• форму учетной медицинской документации № 013/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия»;
• форму учетной медицинской документации № 013/у-1 «Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного» (пункт 28 Порядка).

Расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов

Для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний (пункт 29 Порядка).

В случае выявления указанных фактов врач-патологоанатом вносит сведения о них в протокол патолого-анатомического вскрытия. Затем эти сведения направляются в медицинскую организацию, врач (фельдшер) которой выдал направление на патолого-анатомическое вскрытие.

Патолого-анатомический диагноз

Не позднее 30 суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз.

Копия протокола патолого-анатомического вскрытия вносится в медицинскую документацию умершего - медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента), которая возвращается в медицинскую организацию (пункт 30 Порядка).

Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания

Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания по результатам патолого-анатомического вскрытия отражается в учетной форме № 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти» или в учетной форме № 106-2/у-08 «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти», которые утверждены Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.12.2008 № 782н (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 № 1687н) (пункт 31 Порядка).

Следует знать, что заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию (пункт 32 Порядка, часть 5 статьи 67 ФЗ № 323). Данный медицинский документ выдается в день обращения указанных выше лиц, что предусмотрено Порядком выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 02.05.2012 № 441н.

В случае, если заключение о причине смерти и диагнозе заболевания будет затребовано, то оно оформляется выпиской из протокола патолого-анатомического вскрытия.

Выдача тела умершего

После завершения патолого-анатомического вскрытия тело умершего выдается для погребения супругу, близким родственникам (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), иным родственникам либо законному представителю умершего, а при отсутствии таковых - иному лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение умершего (пункт 33 Порядка).

Сведения о выдаче тела умершего вносятся в Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших.

Права родственников и иных законных представителей при патолого-анатомических вскрытиях

Порядок наделяет родственников умершего определенным перечнем прав проведении патолого-анатомических вскрытий, включая:

• право препятствовать проведению патолого-анатомического вскрытия по религиозным мотивам (за исключением случаев подозрения на насильственную смерть, рождения мертвого ребенка и т.д.) (пункт 3 Порядка, часть 3 статьи 67 ФЗ № 323);
• право пригласить врача-специалиста (при наличии его согласия) для участия в патолого-анатомическом вскрытии (часть 6 статьи 67 ФЗ № 323);
• право получать заключение о причине смерти и диагнозе заболевания в день обращения (пункт 32 Порядка, часть 5 статьи 67 ФЗ № 323);
• право получать тело умершего родственника после патолого-анатомического вскрытия для погребения (пункт 33 Порядка);
• право обжаловать в суде результаты патолого-анатомического вскрытия (часть 7 статьи 67 ФЗ № 323);
• право получать медицинское заключение о смерти умершего родственника (пункт 32 Порядка).

Обращаем внимание на то, что круг родственников умершего, которые наделены вышеозначенными правами не ограничен. При этом, медицинское заключение о причине смерти и диагнозе заболевания умершего является медицинским документом, содержащим врачебную тайну. Напомним, что согласно части 1 статьи 13 ФЗ № 323 сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.

Сроки хранения материалов, полученных по результатам ПАВ

В медицинской организации, проводящей патолого-анатомическое вскрытие, формируется архив, который включает материалы, полученные по результатам патолого-анатомических вскрытий биологические материалы, гистологические препараты, протоколы патолого – анатомических вскрытий (пункт 34 Порядка). Более подробно см. таблицу 4.

Фиксация сведений о выдаче материалов органам дознания, следствия и другим органам

В случае выдачи по письменному запросу органов дознания, следствия, суда гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках и копий протоколов патолого-анатомического вскрытия сведения об этом фиксируются записью в журнале с установленными требованиями пунктом 36 Порядка.

Уничтожение медицинских отходов

Следует знать, что медицинские отходы, образовавшиеся в результате проведения патолого-анатомического вскрытия, включая гистологические препараты и биологические материалы в парафиновых блоках, по истечении срока, предусмотренного пунктом 35 настоящего Порядка, утилизируются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 09.12.2010 № 163 (пункт 37 Порядка).

Напоминаем, что медицинские отходы, образовавшиеся в результате проведения патолого-анатомического вскрытия, относятся к медицинским отходам класса «Б».

С более подробной информацией об отходах класса «Б», их учете, сборе, правилах утилизации и многом другом можно ознакомиться в другой статье Факультета Медицинского Права «Отходы класса Б».

Теме отходов также посвящен отдельный блок статей Факультета Медицинского Права «Обращение с медицинскими отходами».