Новый порядок организации медицинской реабилитации взрослому населению

Мы уже писали о том, что на Федеральном портале проектов НПА опубликован проект приказа Минздрава России «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослому населению» (далее – Проект).

Сегодня мы решили рассказать о юридически интересных, а местами даже спорных, положениях Проекта.

Только для взрослых

Начнем с того, что проект предлагает признать утратившим силу действующий сегодня Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» (далее – Порядок № 1705н), который предусматривает нормы о медицинской реабилитации не только взрослых, но и детей. Таким образом, в случае принятия Проекта, медицинская реабилитация детского населения может остаться без должного нормативного регулирования (естественно, если Минздрав России не примет соответствующий акт).

Справка:

В настоящее время, согласно пункту 9 Порядка № 1705н, медицинская реабилитация проводится при наличии реабилитационного потенциала, то есть при наличии перспективы восстановления функций. Проект также говорит о медицинской реабилитации для пациентов с реабилитационным потенциалом. Отметим, что для пациентов, не имеющих реабилитационного потенциала, в Порядке № 1705н не предусмотрено полноценной медпомощи в сфере реабилитации. В лучшем случае - их отправляют домой («под периодическое наблюдение на дому выездной бригадой медицинской реабилитации пациентов»), а в худшем - направляют в медицинские организации, осуществляющие уход пациентов преклонного возраста, не имеющих родственников (опекунов).

В проекте же говорится о пациентах, имеющих выраженное нарушение функций пораженного органа либо системы организма, полностью зависимым от посторонней помощи ‎в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения, но у которых отсутствует реабилитационный потенциал, то есть нет перспективы восстановления функций и (или) жизнедеятельности, подтвержденной результатами обследования. Однако согласно Проекту помощь таким пациентам оказывается в медицинских организациях паллиативной помощи и (или) ухода ‎за пациентами в соответствии с порядком оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению.

Такие ограничения как старого порядка, так и проекта нового ставят под сомнение законность проведения медицинской реабилитации в отношении лиц, страдающих тяжелыми формами ДЦП или посттравматической энцефалопатией с неблагоприятным прогнозом, пациентов с поздними стадиями таких нейродегенеративных заболеваний как болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз и многих других, которым (несмотря на неизлечимость основного заболевания) такой вид медицинской помощи может значительно продлить срок и качество жизни (в некоторых случаях медицинская реабилитация даже может способствовать длительным ремиссиям)

Напомним, что паллиативная медицинская помощь оказывается взрослым в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 14.04.2015 № 187н.

Медицинские организации

Пунктом 4 Проекта определено, что медицинская помощь по медицинской реабилитации оказывается медицинскими организациями и иными организациями, осуществляющими медицинскую деятельность, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по медицинской реабилитации (далее – медицинские организации). Отметим, что в настоящее время правом на оказание медицинских услуг по медицинской реабилитации обладают только медицинские организации (пункт 3 Порядка № 1705н). В этом конечно новый Порядок обещает быть более прогрессивным и соответствующим реальности.

Виды, формы, условия оказания медицинской помощи

Как и сейчас медицинскую реабилитацию планируется проводить в рамках первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская реабилитация, согласно Порядку № 1705н, может проводиться в стационаре, в дневном стационаре и амбулаторно, в том числе и на дому. Глобально Проект никаких новшеств в этой части не вносит.

Форму оказания медицинской помощи предлагается изменить, а точнее в Проекте предлагается установить, что медицинская реабилитация оказывается в плановой и неотложной формах (в настоящее время реабилитация проходит только в плановой форме).

Напомним, что согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

• неотложная медицинская помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
• плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью;
• медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме…

Одновременно с этим пунктом 11 Проекта определено, что первый этап медицинской реабилитации взрослого населения осуществляется в острейший (до 72 часов) и острый период, в стадии обострения (рецидива) основного заболевания или острый период травмы, предоперационный и послеоперационный период. Напомним также, что согласно пункту 7 действующего Порядка № 1705н, первый этап медицинской реабилитации проводится в острый период течения заболевания или травмы.

Таким образом, укажем два основных аспекта «ЗА» неотложную форму медицинской реабилитации:

• Проводится в острый период (в процессе его завершения);
• При некоторых заболеваниях (состояниях), например, при инсульте, только раннее начало проведения медицинской реабилитации позволяет повысить шансы на полное и быстрое восстановление утраченных функций организма. Слишком позднее начало медицинской реабилитации может привести к ухудшению состояния пациента, утрате некоторых его функций, что несомненно наносит дополнительный вред здоровью пациента.

Мультидисциплинарные бригады

Планируется ввести такое понятие, как мультидисциплинарная реабилитационная бригада (МДБ). Именно МДБ, согласно пункту 9 Проекта, должна осуществлять медицинскую реабилитацию взрослого населения.

Приложение № 2 к Проекту регулирует вопросы организации деятельности МДБ. Так, предлагается закрепить, что МДБ является структурной единицей всех структурных подразделений по медицинской реабилитации медицинских организаций и представляет команду объединенных на функциональной основе медицинских работников с медицинским и немедицинским образованием, для оказания взрослому населению медицинской помощи по медицинской реабилитации.

Кто же должен входить в состав МДБ?

Проектом предлагается, что руководить работой МДБ будет врач физической и реабилитационной медицины – специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» (приказ Минздрава России от 08.10.2015 № 707н) по специальности «физическая и реабилитационная медицина».

Здесь есть на сегодняшний день следующие юридические нюансы. Несмотря на то, что профессиональный стандарт «Специалист по медицинской реабилитации» (Приказ Минтруда России от 03.09.2018 № 572н) предполагает должность врача физической и реабилитационной медицины, в Номенклатуре должностей медицинских работников (Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н) подобная должность не поименована.

Мало того, Квалификационные требования, утвержденные приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н, не предусматривают специальность «физическая и реабилитационная медицина».

Отметим, что в самом профессиональном стандарте «Специалист по медицинской реабилитации» множество неясностей, о которых мы говорили в одной из своих новостных заметок.

Далее в Проекте упоминается, что в состав МДБ входят на постоянной основе: врач по физической и реабилитационной медицине, специалист по физической реабилитации, специалист по эргореабилитации, медицинский психолог, медицинская сестра по медицинской реабилитации, а так же другие специалисты (в том числе врач-невролог, врач-травматолог-ортопед, врач-кардиолог, врач-онколог, врач-диетолог, нейропсихолог, медицинский логопед, социальный работник).

При этом имеется интересная сноска, которая гласит, что до 1 сентября 2020 года в состав МДБ могут входить врач по профилю оказываемой помощи, врач по лечебной физкультуре, врач – физиотерапевт, инструктор-методист по лечебной физкультуре, медицинская сестра по массажу, медицинская сестра по физиотерапии, логопед, медицинский психолог.

Интересно заметить, что из Проекта «исчез» врач-рефлексотерапевт, при том, что согласно утвержденному профессиональному стандарту «Специалист по медицинской реабилитации», трудовой функцией такого врача является проведение медицинской реабилитации пациентов.

Наличие такой сноски неудивительно, ведь должной нормативной базы для формирования МДБ на данный момент не существует, специалистов, входящих в состав МДБ (например, специалист по физической реабилитации, специалист по эргореабилитации), де-юре тоже не существует. Более того, согласно проекту Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников, разработанного Минздравом и опубликованном на Федеральном портале нормативных правовых актов, предполагается введение должности «Эрготерапевт». Таким образом, в одном проекте акта, подготовленного Минздравом, речь идет об «эрготерапевте»; в тоже время в другом проекте, подготовленном тем же Минздравом, должность именуется «специалист по эрготерапии». Что же у нас получается? Правая рука не знает, что делает левая? Впрочем, будем надеяться что, законодатели постараются это исправить именно к моменту предполагаемого вступления Порядка в силу (а так как это 2020 год – то значит ждать осталось не так уж долго).

Структурные подразделения

Пунктом 21 Проекта устанавливается, что структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающими помощь по медицинской реабилитации, являются:

• группа медицинской реабилитации (медицинские организации 1-ой-4-ой группы);
• амбулаторное отделение медицинской реабилитации (медицинские организации 1-ой-4-ой группы);
• реабилитационный дневной стационар (медицинские организации 1-ой-4-ой группы);
• стационарное отделение медицинской реабилитации (медицинские организации 2-ой-4-ой группы);
• центр медицинской реабилитации (медицинские организации 2-ой-4-ой группы);

Примечание: медицинские организации планируется делить на четыре группы в зависимости от состояния пациента, вида медицинской помощи и условий ее оказания.

При этом интересно отметить, что деление медицинских организаций на группы, приведенное в пункте 13 Проекта, не совсем логичное, т.к. на наш взгляд, не учитывает то обстоятельство, что реабилитацией пациентов занимаются в том числе и частные медицинские организации. Например, в стационарных условиях, согласно пункту 13 Проекта, медицинскую помощь по реабилитации могут оказывать медицинские организации 2-4 группы. Одновременно с этим указано, что к ним относятся городские, областные, окружные, краевые, республиканские медицинские организации и национальные медицинские исследовательские центры Минздрава России (4 группа). Вероятно, данное деление медицинских организаций актуально для государственных учреждений и предназначено, в частности, для организации маршрутизации пациентов. В пользу этого говорят нормы Проекта, устанавливающие число коек в зависимости от населения (что неактуально для медицинских организаций частной формы собственности). Однако подобное деление на группы не согласуется с иными положениями Проекта (например, пп. 4, 11, 12), в которых нет привязки медицинских организаций и условий оказания медицинской помощи к группам медицинских организаций. Полагаем, что в данной части Проекта законодателю необходимо внести ясность и устранить несоответствия.

Иное

Проект содержит множество приложений, которыми, в частности, урегулированы: маршрутизация пациентов; правила организации деятельности различных структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих помощь по медицинской реабилитации; штатные нормативы, стандарты оснащения (в зависимости от группы заболевания(состояния)).

Отметим здесь, что подход к оснащению структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по медицинской реабилитации, немного изменен. Во-первых, определен стандарт оснащения МДБ при выезде (порядка 20 позиций). Во-вторых, отдельно выделены стандарты оснащения дневных стационаров. В-третьих, в стандартах оснащения стационарного отделения и дневного стационара, предназначенных для реабилитации пациентов с нарушением функции, структуры, активности и участия ‎(жизнедеятельности) при заболеваниях или состояниях центральной нервной системы, имеется примечание, что некоторые позиции оборудования обязательны только для медицинских организаций 3-й и 4-ой групп. И четвертое, что отметим здесь, стандарты оснащения предусматривают оборудование для осуществления телемедицинских консультаций.

Детальный разбор всего Проекта нами не произведен, ведь это еще не нормативный акт и, вероятно, в него будут вноситься соответствующие поправки. Мы выделили наиболее интересные, на наш взгляд, положения из Проекта и постараемся вернуться к этой теме, когда обсуждаемый документ получит статус нормативного правового акта.