logo
 
logo
03 апреля 2019

Новый порядок медицинской реабилитации детей

logo
Автор:
  • 1787
  • 0
Новый порядок медицинской реабилитации детей

В последнее время тема медицинской реабилитации становится более актуальной. Указанное связано с тем, что действующий Порядок организации медицинской реабилитации, утвержденный Минздравом России от 29.12.2012 № 1705н (далее – Порядок № 1705н), не совсем отвечает нынешним реалиям времени. Свои активные действия по совершенствованию системы медицинской реабилитации регулятор начал с профессионального стандарта, в котором объединил квалификационные требования по 5 медицинским должностям, осуществляющим деятельность в области медицинской реабилитации (врач физической и реабилитационной медицины, врач по медицинской реабилитации, врач- физиотерапевт, врач- рефлексотерапевт, врач по лечебной физкультуре). К слову, данный акт был утвержден приказом Минтруда России от 03.09.2018 № 572н «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» и уже вызвал ряд вопросов.

Далее в середине февраля 2019 года за ним последовал проект порядка медицинской реабилитации взрослому населению. И вот 20 марта 2019 года на официальном сайте регулятором был размещен проект порядка организации медицинской реабилитации (далее – МР) уже детскому населению, который вызвал не менее острую дискуссию, чем проект по МР для взрослых.

О положительном в проекте

На сегодняшний день как в отношении взрослого, так и детского населения, действует единый порядок по медицинской реабилитации от 29.12.2012 № 1705н. Следовательно, разделение медицинской реабилитации на взрослую и детскую вполне объективно и представляется разумным. Кроме того, одной из положительных особенностей нового проекта является появление таких необходимых специалистов в области МР как эрготерапевт, кинезиотерапевт. Указанные должности на сегодняшний день отсутствуют в Номенклатуре должностей медицинских работников (Приказ Минздрава от 20.12.2012 № 1183н), но должны войти в нее согласно новому проекту номенклатуры . Предполагается, что обе специальности войдут в категорию специалистов с высшим профессиональным (НЕмедицинским) образованием, что крайне важно, поскольку в настоящее время функции эрготерапевта и кинезиотерапевта следует с большой долей вероятности относить к функциям врача- физиотерапевта, то есть к специалисту с высшим медицинским образованием. В связи с этим многие специалисты, фактически в наше время выполняющие указанные функции в процессе медицинской реабилитации, не могут выполнять их. Надеемся, что новый порядок расставит все по своим местам. Также проектом установлено, что МР, в том числе дистанционная настройка речевого процессора системы кохлеарной имплантации, может быть оказана с применением телемедицинских технологий путем организации консультаций и (или) участия в консилиуме врачей.

Далее остановимся на самых острых углах нового проекта порядка организации медицинской реабилитации детскому населению.

О детях, которым будет доступна медицинская реабилитация

Ощущения от проекта очень противоречивые. С одной стороны, он облегчает доступ больных детей к медицинской реабилитации. С другой стороны, внедряет множество новых аспектов и процессуальных новшеств.

Проект предусматривает возможность медицинской реабилитации для детей не только с реабилитационным потенциалом, но и детей с отсутствием реабилитационного потенциала, имеющих давность начала заболевания менее 1 года.Норма проекта звучит следующим образом: «Медицинская реабилитация детского населения осуществляется по основным классам заболеваний или отдельным нозологическим формам с учетом возрастных и анатомо-физиологических особенностей детей, тяжести течения основного заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, нарушений мнестико-интеллектуальной сферы при наличии реабилитационного потенциала (за исключением детей с отсутствием реабилитационного потенциала, имеющих давность начала заболевания менее 1 года)».

Действующим пока порядком № 1705н не предусмотрено полноценной медицинской помощи для пациентов, не имеющих реабилитационного потенциала. Однако, в любом случае, для детей, не имеющих реабилитационного потенциала и болеющих более 1 года, дорога к медицинской реабилитации будет закрыта.

Как и в Порядке № 1705н, проектом предлагается разделить медицинскую реабилитацию для детей на 3 этапа. Причем, на каком этапе будет осуществляться МР зависит от уровня курации (уровня сложности проведения МР с учетом тяжести состояния ребенка (выраженности развившихся нарушений функций, структур, ограничения активности и участия (жизнедеятельности) и изменения взаимодействия с окружающей средой) (крайне тяжелое, тяжелое, среднетяжелое, легкое) и течением (формой) (острое, подострое, хроническое), стадией (периодом) (разгар клинических проявлений, редицив, ремиссия) течения заболевания, наличия осложнений основного заболевания и (или) тяжелых сопутствующих заболеваний (ниже приведена таблица с этапами и уровнями МР). Уровень курации является нововведением, этакой «фишкой» законодателя, и не относится к шкале GMFCS.

К слову, шкала GMFCS (Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для детей и подростков). При этом проектом предлагается на основании данной шкалы производить оценку (диагностику) исходного реабилитационного статуса пациентов.

Проектом предусмотрено 5 уровней курации (I-V).

Этапы медицинской реабилитации Уровни курации Особенности этапов медицинской реабилитации
1 этап V уровень крайне тяжелое или тяжелое состояние, острое течение, стадия обострения или рецидива, может сочетаться с наличием осложнений основного заболевания и (или) тяжелых сопутствующих заболеваний в любой стадии осуществляется в острый период, в стадии обострения (рецидива) основного заболевания или острый период травмы, послеоперационный период:
при V уровне курации в стационарных условиях отделений (палат) реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания, учреждений родовспоможения
ИЛИ
при IV уровне курации – в стационарных условиях профильных отделений МО, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, учреждений родовспоможения, а так же в условиях дневного стационара и амбулаторных условиях для пациентов детского возраста получающих лечение от онкологического заболевания в течение всего периода применения токсичной и/ или лучевой противоопухолевой терапии
IV уровень тяжелое или среднетяжелое состояние, острое или подострое течение, может сочетаться с наличием осложнений основного заболевания и (или) тяжелых или среднетяжелых сопутствующих заболеваний в стадии ремиссии; тяжелое состояние, хроническое течение, стадия ремиссии, может сочетаться с наличием осложнений основного заболевания и (или) тяжелых или среденетяжелых сопутствующих заболеваний в стадии ремиссии или иметь высокий риск возникновения осложнения, требующего круглосуточного наблюдения
2 этап IV уровень - осуществляется после окончания острого (подострого) периода заболевания или травмы, при хроническом течении основного заболевания вне обострения в реабилитационных центрах или реабилитационных отделениях МО, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, реабилитационных отделениях, являющихся структурными подразделениями санаторно-курортных организаций, в стационарных условиях при IV, III уровнях курации
И/ИЛИ
условиях дневного стационара при III уровне курации, когда не требуется круглосуточное наблюдение
III уровень среднетяжелое состояние, хроническое течение, стадия ремиссии, может сочетаться с наличием осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний в стадии ремиссии или иметь высокий риск возникновения осложнения
3 этап II уровень легкое состояние, хроническое течение, стадия ремиссии, может сочетаться с наличием осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний в стадии ремиссии осуществляется после окончания острого (подострого) периода или травмы, при хроническом течении заболевания вне обострения в МО, оказывающих первичную медико-санитарную медицинскую помощь, в условиях дневного стационара и/или в амбулаторных условиях при II, I уровнях курации
I уровень легкое состояние, хроническое течение, стадия ремиссии без осложнений сопутствующих заболеваний

Кроме уровней курации и этапов медицинской реабилитации, некоторые правила об отдельных реабилитационных отделениях содержат конкретный перечень лиц, которые допускаются к МР. Например, в соответствии с пунктом 3 Правил организации деятельности отделения медицинской реабилитации для детей с заболеваниями нервной системы (неврологического реабилитационного отделения для детей) в отделение направляются дети после перенесенных черепно-мозговых и спинномозговых травм и операций на головном или спинном мозге (после заживления раны и снятия швов, снятия иммобилизации), с хроническим течением заболеваний нервной системы вне обострения, осложненных наличием двигательных нарушений, соответствующих 5-3 уровню по шкале GMFCS, которые могут сочетаться с речевыми, мнестическими, глазодвигательными ‎ и другими нарушениями.

Ко всему прочему, проект возлагает на регионы полномочие определять порядок направления детей, нуждающихся в МР, в профильные медицинские организации (маршрутизация детей).

О медицинских организациях, участвующих в медицинской реабилитации

На сегодняшний день в оказании медицинской помощи по медицинской реабилитации участвуют различные центры медицинской реабилитации (самостоятельные медицинские организации), а также структурные подразделения разнообразных медицинских организаций.

Так, Приказом № 1705н предусмотрено несколько видов центров медицинской реабилитации в зависимости от группы заболеваний: центр МР пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и опорно – двигательного аппарата, центр МР пациентов с нарушением функции центральной нервной системы и центр МР пациентов с соматическими заболеваниями (приложения № 4, 10, 16 к Порядку № 1705н). Для каждого из них утверждены рекомендуемые штатные нормативы и стандарты оснащения. Кроме того, данные центры в силу Приказа № 1705н оказывают медицинскую помощь по медицинской реабилитации в стационарных условиях (на втором этапе МР) и в амбулаторных условиях (на третьем этапе МР).

В свою очередь проектом предлагается принять единые правила для реабилитационного центра без разделения по профилям нозологий совместно с единым стандартом оснащения и рекомендуемыми штатными нормативами. Согласно документу Центр МР для детей (детский реабилитационный центр) является самостоятельной медицинской организацией ИЛИ структурным подразделением МО, оказывающей МП по профилям нозологий и «медицинской реабилитации» (п. 2 проекта Правил (приложение № 19)). При этом медицинская помощь по МР в данном учреждении будет оказываться на 1 этапе МР (в условиях дневного стационара для пациентов детского возраста получающих лечение от онкологического заболевания в течение всего периода применения токсичной и/ или лучевой противоопухолевой терапии) и 2 этапе МР (в условиях дневного стационара и стационарных условиях). Таким образом, данный специализированный центр не сможет принимать участие в оказании амбулаторной медицинской помощи (более подробно об амбулаторной помощи см. информацию ниже).

Кроме всего прочего, значительно изменится, а скорее сократится, стандарт оснащения данного центра по сравнению с действующими стандартами для Центров МР (например, «уйдет» оборудование для гидрокинезотерапии, а также оборудование для проведения кинезотерапии с разгрузкой веса тела, которое предусмотрено для центра МР пациентов с соматическими заболеваниями и Центра МР пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и опорно – двигательного аппарата).

В проект не вошли правила организации деятельности отделения медицинской реабилитации медицинской организации, оказывающей МП в амбулаторных условиях (предусмотрены Приказом № 1705н). Вместо него предлагается новая структурная единица – отделение медицинской реабилитации для детей, осуществляющее оказание МР на первом этапе. Если же следовать положениям проекта о 1 этапе, то МР на данном этапе оказывается следующим образом - в стационарных условиях отделений (палат) реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания, учреждений родовспоможения (V уровень курации) ИЛИ в стационарных условиях профильных отделений МО, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, учреждений родовспоможения, а так же в условиях дневного стационара и амбулаторных условиях для пациентов детского возраста получающих лечение от онкологического заболевания в течение всего периода применения токсичной и/ или лучевой противоопухолевой терапии (IV уровень курации).

Таким образом, данное отделение будет оказывать МП в стационарных условиях, в отношении онкобольных детей - в условиях дневного стационара и амбулаторных условиях.

Разработчики оставили в проекте реабилитационные отделения, являющиеся структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих МП по соответствующим профилям:

  • отделение МР для детей с заболеваниями нервной системы (неврологическое реабилитационное отделение для детей);
  • отделение МР для детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (ортопедическое реабилитационное отделения для детей);
  • отделение МР для детей с соматическими заболеваниями (соматическое реабилитационное отделение для детей).

Также предусмотрено введение двух следующих новых отделений:

  • отделение МР для детей с заболеваниями органов чувств (зрения или слуха) (офтальмологическое реабилитационное или сурдологическое реабилитационное отделение);
  • отделение МР для детей с онкологическими заболеваниями (онкологическое реабилитационное отделение для детей).

Все указанные отделения будут участвовать в оказании МП по МР не только в стационарных условиях, но и в условиях дневного стационара (в настоящее время согласно Порядку № 1705н данные отделения оказывают МП по МР только в стационарных условиях).

Кроме того, для МО, которая участвует в медицинской реабилитации в стационарных условиях, закрепляется правило о наличии определенных отделений (кабинетов, палат). В их число входят:

  • отделение реанимации и интенсивной терапии или палата интенсивной терапии;
  • отделение функциональной диагностики;
  • отделение (кабинет) лучевой диагностики (рентген-кабинет, кабинет компьютерной и (или) магнитной томографии);
  • отделение клинико – лабораторной диагностики;
  • физиотерапевтическое отделение (кабинет);
  • отделение (зал, кабинет) лечебной физкультуры.

Обращаем внимание, что закрепление данного правила является скорее техническим изменением, поскольку в соответствии с действующим Приказом № 1075н такого рода отделения (кабинеты) уже сейчас должны быть практически во всех МО, где созданы реабилитационные отделения.

Более того, законодатель предложил исключить нормы о наличии ряда кабинетов в МО, в которой имеются реабилитационные отделения. Например, в отношении МО, в которой действует реабилитационное отделение пациентов с соматическими заболеваниями, предлагается исключить требование о наличии следующих отделений: кардиохирургии, неврологии, сосудистой хирургии, кардиологии, терапии, гинекологии и урологии.

Отдельно об амбулаторной помощи

Особо следует отметить положения проекта относительно амбулаторной помощи по медицинской реабилитации.

Так, в соответствии с проектом функцию МР в амбулаторных условиях будут исполнять на 3 этапе медицинской реабилитации медицинские организации, оказывающие первичную медико – санитарную помощь, в соответствии с Приказом Минздрава России от 07.03.2018 № 92н (далее – Приказ № 92н) (в настоящее время согласно Порядку № 1705н оказание МП по МР в амбулаторных условиях осуществляют центры медицинской реабилитации, а также отделение медицинской реабилитации медицинской организации, оказывающей МП в амбулаторных условиях).

Таким образом, амбулаторная медицинская помощь по МР сбрасывается на плечи медицинских организаций общего профиля, специализированные реабилитационные центры будут отстранены от этого.

Напомним, что в соответствии с Приказом № 92н функция по медицинской реабилитации закреплена за кабинетом врача-педиатра участкового и детской поликлиникой (в структуре поликлиники предусмотрен кабинет медицинской реабилитации). При этом нормой Правил организации деятельности детской поликлиники, утвержденных Приказом № 92н, предусмотрено, что детская поликлиника осуществляет проведение 3 этапа медицинской реабилитации в отделении медицинской реабилитации с использованием возможностей структурных подразделений детской поликлиники (отделение (кабинет) лечебной физкультуры, кабинета массажа, физиотерапевтическое отделение (кабинет) и другие, а также организацию выполнения индивидуальных программ по медицинской реабилитации детей-инвалидов. Однако Приказ № 92н не устанавливает требований к отделению медицинской реабилитации. Кроме того, в акте вообще нет упоминаний об отделении МР как о структурной единице детской поликлиники. В Приказе № 92н присутствует лишь кабинет медицинской реабилитации (к нему утвержден стандарт оснащения). Таким образом, положения Приказа № 92н нуждаются в уточнении.

Более того, стандарт оснащения кабинета врача по МР свидетельствует о том, что данное подразделение предназначено для наблюдения за динамикой МР, но никак не для проведения реабилитационных мероприятий (медицинских процедур) (раздел 5 Стандарта оснащения детской поликлиники Приложение № 6 Приказа № 92н). Также, в стандарте оснащения вышеназванной структурной единицы детской поликлиники, отсутствует оборудование, которое имеется в стандартах оснащения реабилитационных центров в соответствии с Приказом № 1705н.

Проект нового порядка медицинской реабилитации детей выделяет следующую группу детей, которой может быть доступна МР на 1 этапе в амбулаторных условиях: получающие лечение от онкологического заболевания в течение всего периода применения токсичной и/ или лучевой противоопухолевой терапии. Однако проект не уточняет какие конкретно медицинские организации будут этим заниматься. Стоит обратить внимание, что подобные положения пока что отсутствуют в Порядке оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология», утвержденном Приказом Минздрава России от 31.10.2012 № 560н.

О мультидисциплинарной команде и враче по медицинской реабилитации

Вопросами медицинской реабилитации будут ведать мультидисциплинарные реабилитационные команды (далее – МДРК). МДРК будут формироваться в специализированных реабилитационных отделениях и в МО, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную МП. При этом состав таких команд будет определяться врачом - специалистом по профилю заболевания ребенка или врачом по медицинской реабилитации с учетом мнения врача-специалиста по профилю заболевания ребенка.

Мнение МДРК МО, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную МП, должно учитываться и при переводе ребенка с первого этапа МР (после окончания острого (подострого) заболевания или травмы, послеоперационном периоде) на следующий (второй или третий).

Отдельные нормы коснулись больных детей при хроническом течении заболевания вне обострения. Так, лечащий врач в зависимости от уровня курации маленького пациента определяет этап МР (второй или третий) с учетом мнения врача по медицинской реабилитации МО, в которой оказывается первичная медико – санитарная помощь, (если быть точнее – детской поликлиники).

Остается тайной каким образом будут организованы в реальности вышеуказанные мероприятия, так как правовой статус врача по медицинской реабилитации до сих пор висит в воздухе.

Так, например, до сих пор Приказом Минобрнауки России от 12.09.2013 № 1061 не предусмотрена подготовка в ординатуре по специальности «Физическая и реабилитационная медицина». В свою очередь, профессиональным стандартом от 03.09.2018 № 572н установлено такое требование к должности врача по медицинской реабилитации. Кроме того, у указанного врача нет доступа к медицинской деятельности, поскольку на сегодняшний день он не имеет возможности получить сертификат специалиста по специальности «Физическая и реабилитационная медицина», который выдается по специальностям, указанным в Номенклатуре специальностей, утвержденной Приказом № 700н (в данном документе такая специальность отсутствует).

О комплексах и курсах медицинской реабилитации

Проектом устанавливаются определенные границы реабилитационных мероприятий и курсов по МР.

Для наглядности представляем информацию в таблице.

Этап МР Вид МР Количество реабилитационных мероприятий Продолжительность курса МР Частота курсов
1 этап низкоинтенсивная комплекс из двух или трех реабилитационных мероприятий, дозированных по времени в зависимости от толерентности к нагрузкам и исключения риска возникновения осложнений ограничивается периодом нахождения в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии или специализированном отделении МО, учреждении родовспоможения -
2 этап высокоинтенсивная комплекс из не менее пяти реабилитационных мероприятий, максимально дозированных по времени с учетом толерантности к физическим нагрузкам и исключения риска возникновения осложнений от 12 до 21 дня колеблется от 1 до 3-4 раз в год в зависимости от нозологии согласно клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания МП по профилям заболеваний и состояний
3 этап интенсивная комплекс из не менее трех реабилитационных мероприятий, дозированных по времени с учетом толерантности к физическим нагрузкам и исключения риска возникновения осложнений не предусмотрено -

Квалификационные требования к специалистам по медицинской реабилитации

В отличие от Приказа № 707н и профессионального стандарта от 03.09.2018 № 572н, проект жестче подходит к квалификационным требованиям медицинских специалистов (врачей), являющихся работниками специализированных реабилитационных отделений (работники центра медицинской реабилитации к числу таких специальностей проектом не отнесены). Указанные сотрудники должны пройти обучение по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по вопросам в соответствующей медицинской области и особенностям медицинской реабилитации. Например, врачи – специалисты неврологического реабилитационного отделения для детей проходят такое обучение по вопросам неврологии детского возраста, особенностям медицинской реабилитации в детском возрасте.

В свою очередь, подобные требования к среднему медицинскому персоналу проектом не предусмотрены.

Медицинская реабилитация на дому

В завершении считаем важным также обратить внимание на то, что в проект не вошли положения о медицинской реабилитации на дому. В настоящее время, согласно Порядку № 1075н оказание МП на дому по медицинской реабилитации возможно на 3 третьем этапе МР с участием выездных бригад медицинской реабилитации. При этом подобные нормы отсутствуют и в Приказе № 92н.

Реабилитационный потенциал и… реабилитационный потенциал

Напоследок отметим, что законодатель установил различные основания и цели осуществления оценки реабилитационного потенциала.

Так, оценка реабилитационного потенциала осуществляется:

  • врачебной комиссией медицинской организации - для выдачи направления на медико – социальную экспертизу (Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», Приказ Минтруда России № 578н, Минздрава России № 606н от 06.09.2018 «Об утверждении формы направления на медико – социальную экспертизу медицинской организацией»);
  • специалистами бюро МСЭ - при разработке индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (далее - ИПРА ребенка- инвалида);
  • мультидисциплинарной реабилитационной командой - при осуществлении медицинской реабилитации (предлагается проектом).

Однако, одно никак не связано с другим. Понятие «реабилитационный потенциал» применяется как при проведении МСЭ и разработке ИПРА ребенка-инвалида, так и при проведении классической медицинской реабилитации. Данные сферы находятся в ведении разных правоприменительных органов и регулируются разным законодательством.

Первые две - Минтрудом и связаны не только с медицинской стороной дела, но и с социальной, третья - Минздравом. И это при том, что медицинская реабилитация - часть программы реабилитации инвалида. Несмотря на это ни проект, ни действующее законодательство не проводит связь между двумя указанными видами реабилитации.

Более того, проект не устанавливает уровни реабилитационного потенциала (высокий, средний, низкий, крайне низкий, отсутствует), как это предусмотрено формой направления на МСЭ, а также проектом Порядка организации медицинской реабилитации взрослому населению.

«Отдельной» темой является получение ребенком – инвалидом технических средств реабилитации. Во – первых, это никак не связано с оценкой реабилитационного потенциала. Отсутствие реабилитационного потенциала вопреки распространенному заблуждению и множественным комментариям в сети не влияет на решение об обеспечении инвалида техническими средствами реабилитации. «Обеспечение техническими средствами» входит в другой раздел индивидуальной программы реабилитации инвалида – ребенка (Приказ Минтруда России от 13.06.2017 № 486н).

Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Комментарии