Возмещение расходов на оказание бесплатной медицинской помощи в экстренной форме

Ранее мы обозначали в нашей статье «Экстренная и неотложная медицинская помощь», что медицинская помощь в экстренной форме оказывается бесплатно и безотлагательно абсолютной любой медицинской организацией (МО). Поэтому независимо от того, участвует МО в ОМС или нет, оказывает платные медицинские услуги или нет, ЭМП должна быть оказана на бесплатных началах. Как следствие, порядок, условия и размер возмещения расходов на оказание ЭМП, в первую очередь, будут зависеть от того, участвует ли МО в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в системе ОМС) или нет.

Так, в соответствии со ст. 83 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), расходы, связанные с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, в том числе медицинской организацией частной системы здравоохранения, подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – ПГГ). Статья 79 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492, говорит, что порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме, определяется территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ). И когда мы наконец-то разобрались, что чего определяет, перейдем к детальному рассмотрению.

Медицинские организации, участвующие в ОМС

С медицинскими организациями, участвующими в ОМС, все так или иначе понятно. Для них в ПГГ и ТПГГ определены источники и порядок получения финансирования, объемы, порядок формирования и структура тарифов на оплату медицинской помощи и т.д. Конечно, в вопросах возмещения расходов за счет средств ОМС есть ряд нюансов и не все так просто, но сейчас это не главный предмет нашей статьи.

Оказание ЭМП финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования, а также за счет бюджетных ассигнований. Например, согласно ТПГГ Московской области, за счет межбюджетного трансферта из бюджета Московской области, передаваемого бюджету ТФОМС Московской области на финансовое обеспечение мероприятий, не включенных в Программу ОМС, осуществляется оказание медицинской помощи не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме в амбулаторных и стационарных условиях и скорой (в том числе скорой специализированной) медицинской помощи.

Возьмем теперь в качестве примера ТПГГ г. Москвы, согласно которой оказание медицинской помощи в экстренной форме застрахованным лицам по ОМС при заболеваниях и состояниях, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, медицинскими организациями осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при условии включения медицинских организаций, оказавших такую помощь, в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. При этом оказание медицинской помощи в экстренной форме в объеме, превышающем объемы медицинской помощи, установленные решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оплачивается после подтверждения обоснованности оказания медицинской помощи в экстренной форме по результатам проведения страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи.

С МО, не участвующими в системе ОМС, все намного сложнее. Точнее это даже сложным назвать нельзя, так как зачастую положений просто нет. Что мы Вам сейчас и продемонстрируем.

Медицинские организации, не участвующие в ОМС

Во-первых, сразу стоит сказать о «немедицинских» организациях (имеются ввиду организации, имеющие лицензию на медицинскую деятельность, но которые осуществляют медицинскую деятельность не в качестве основной/уставной, ввиду чего не признаются медицинскими организациями в контексте ФЗ № 323, однако приравниваются к ним). Такие организации также обязаны оказывать ЭМП. Однако возмещаются ли им расходы – не совсем ясно. Конечно, можно опять же предположить, что раз на них аналогичным образом распространяются положения Закона № 323-ФЗ, то и правом на возмещение расходов они обладают наравне с медицинскими организациями.

Во-вторых, проще найти иголку в стоге сена, чем разобраться в том, как же работает механизм возмещения расходов на ЭМП. Хотя, как можно разобраться в том, чего по сути нет? В нашем случае это именно такая ситуация, в первую очередь, обусловленная тем, что порядок, условия и размер возмещения затрат на оказание ЭМП устанавливается территориальными программами (хотя и не всегда непосредственно ими, порой просто используются «отсылочные» нормы). Приведем конкретные примеры и начнем с нашей столицы.

ТПГГ города Москвы

Приложение 9 к территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства Москвы от 14.12.2017 № 1011-ПП, устанавливает, что расходы за оказанную медицинскую помощь в экстренной форме медицинской организации, осуществляющей медицинскую деятельность на территории города Москвы и не участвующей в реализации Территориальной программы, возмещаются в размере фактических затрат на оказание такой медицинской помощи в пределах норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, утвержденного Территориальной программой. Возмещение расходов за оказанную медицинскую помощь в экстренной форме осуществляется в безналичной форме на основании документов, подтверждающих фактические затраты на оказание медицинской помощи в экстренной форме. Возмещение расходов производится с учетом объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в экстренной форме. Расходы за оказанную медицинскую помощь в экстренной форме возмещаются в срок не позднее 20 рабочих дней со дня регистрации заявления о возмещении расходов и представления документов, подтверждающих фактические затраты на ее оказание.

Основаниями для отказа в возмещении таких расходов являются:

• непредставление документов, подтверждающих фактические затраты с учетом объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в экстренной форме;
• отсутствие у медицинской организации лицензии на осуществление медицинской деятельности (вид медицинской помощи) при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях.

В данной территориальной программе отсутствует указание на такие важные моменты как:

• что признается фактическими затратами на оказание медицинской помощи в экстренной форме и какими документами подтверждаются фактические затраты;
• какие условия получения возмещения (срок обращения после оказания ЭМП и т.д.);
• какие должна МО представить документы;
• определена ли форма заявления на возмещение таких расходов, ведь о нем упоминается;
• в какой орган обращаться и прочее.

Кроме того, основанием для отказа определено «отсутствие у медицинской организации лицензии на осуществление медицинской деятельности (вид медицинской помощи) при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях». Таким образом получается, что, если медицинская организация имеет лицензию на оказание иных видов медицинской помощи, то есть не на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях (например, имеет лицензию на оказание первичной медико-санитарной специализированной медицинской помощи), то, оказав медицинскую помощь в экстренной форме, она не имеет права на возмещение расходов. По крайней мере такой вывод напрашивается из написанного. Однако такое положение представляется противоречащим действующему законодательству и ограничивает права медицинских организаций на возмещение расходов. И что самое удивительное, в других территориальных программах такое ограничивающее положение отсутствует, просто предъявляются требования к наличию лицензии на медицинскую деятельность, что логично и обоснованно.

ТПГГ Московской области

Московская областная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденная Постановлением Правительства МО от 19.12.2017 № 1079/46, гласит, что расходы, связанные с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, не участвующей в реализации Московской областной программы, подлежат возмещению на договорной основе согласно действующему законодательству Российской Федерации в соответствии с нормативами финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденными Московской областной программой. Вот Вам и отсылочная норма - что за законодательство? А ведь ПГГ говорит о том, что в ТПГГ должен определятся порядок и размер возмещения.

ТПГГ Пермского края

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Пермском крае на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденная Постановлением Правительства Пермского края от 20 декабря 2017 г. № 1048-п, обозначает, что возмещение расходов на оказание ЭМП осуществляется за счет средств бюджета Пермского края путем предоставления субсидии на возмещение затрат.

Порядок и условия предоставления субсидии устанавливаются Постановлением Правительства Пермского края от 18 января 2016 г. № 10-п «Об утверждении Порядка и условий предоставления субсидий на возмещение затрат, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, не участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (далее – Порядок). Порядок в лучшем виде (по сравнению со многими другими актами субъектов) разъясняет порядок и условия возмещения расходов. Поэтому рассмотрим подробнее, чтобы показать, как же все-таки на деле может проходить возмещение. Порядок устанавливает:

• Требования к МО:
  • наличие у МО лицензии на осуществление медицинской деятельности;
  • наличие у медицинского работника сертификата специалиста или иного документа, выданного в установленном порядке и подтверждающего право на осуществление медицинской деятельности;
  • МО не должна находиться в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства;
  • отсутствие у МО неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов;
  • отсутствие у МО просроченной задолженности по возврату в бюджет Пермского края субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом Пермского края;
  • МО не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенная в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;
  • МО не получает средства из бюджета Пермского края в соответствии с иными нормативными правовыми актами на возмещение затрат на оказание ЭМП.
• Условия получения возмещения:
  • цель - возмещения затрат, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме;
  • наличие заключенного между Министерством финансов Пермского края и медицинской организацией Соглашения в соответствии с типовой формой, установленной Министерством;
  • представление медицинской организацией документов, предусмотренных Порядком.
• Документы (для получения субсидии медицинские организации до 10 числа месяца, следующего за месяцем фактического оказания медицинской помощи в экстренной форме, представляют в Министерство следующие документы):
  • заявление о предоставлении субсидии на возмещение затрат (форма указана в приложении 3 к Порядку);
  • копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, заверенную нотариально или организацией, выдавшей лицензию;
  • документ, подтверждающий отсутствие неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов по состоянию на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение Соглашения;
  • копию устава медицинской организации, заверенную в установленном порядке;
  • справку о том, что медицинская организация по состоянию на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение Соглашения:
    • а) не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, а индивидуальные предприниматели не должны прекратить деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;
    • б) не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет Пермского края субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом Пермского края;
    • в) не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;
    • г) не получала средства из бюджета Пермского края на возмещение затрат на оказание ЭМП.
  • реестр сведений об оказании медицинской помощи в экстренной форме по форме согласно приложению 4 к Порядку;
  • справку, подтверждающую оказание пациенту медицинских услуг, использование лекарственных препаратов и медицинских изделий;
  • документы, подтверждающие стоимость фактически произведенных затрат (счет, товарная накладная и т.п.).

Субсидии предоставляются по факту возникновения у медицинской организации соответствующих расходов исходя из фактических затрат, но не более 3053 рублей 00 копеек за 1 случай оказания медицинской помощи в экстренной форме.

Порядок содержит и прочие положения. О всех, конечно, писать не будем. Однако Порядок действительно объял намного больше информации о порядке и условиях возмещения расходов, которой так не хватает у других субъектов (причина отсутствия остается тайной, покрытой мраком).

ТПГГ Калужской области

Порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, не участвующей в реализации Программы, устанавливаются в соответствии со статьей 78 Бюджетного кодекса Российской Федерации и статьей 9 Закона Калужской области «Об областном бюджете на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» и регулируются постановлением Правительства Калужской области. Однако что это за постановление – не совсем ясно. Видимо имеется ввиду Постановление Правительства Калужской области от 31.01.2013 № 27 «Об утверждении Положения о порядке предоставления субсидии юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям), индивидуальным предпринимателям, физическим лицам - производителям товаров, работ, услуг, предусмотренной по министерству здравоохранения Калужской области на возмещение затрат негосударственным учреждениям здравоохранения, в том числе медицинским организациям частной системы здравоохранения, связанным с оказанием экстренной медицинской помощи и проведением патолого-анатомических исследований». Данное постановление определяет условия и порядок получения возмещения, в том числе сроки, перечень документов, источник финансирования, основания для отказа в возмещении и т.д.

ТПГГ Свердловской области

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденная Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2017 № 1006-ПП, приводит порядок возмещения расходов на ЭМП отдельно в Приложении № 7. Порядок определяет требования к МО для получения возмещения, перечень предоставляемых документов, порядок рассмотрения заявления МО о возмещении расходов, порядок финансирования, уполномоченные органы и так далее. Приведем в качестве примера (для сравнения), требования к МО для получения возмещения:

• наличие у медицинской организации лицензии на осуществление медицинской деятельности;
• наличие у медицинского работника сертификата специалиста или иного документа, выданного в установленном порядке и подтверждающего право на осуществление медицинской деятельности;
• МО не находится в процессе ликвидации, реорганизации;
• МО не признана банкротом в соответствии с Федеральным законом от 26 октября 2002 года № 127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)»;
• у МО отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов;
• МО не допускала ранее нецелевое использование средств областного бюджета, нарушений условий, установленных при предоставлении средств областного бюджета.

В данном случае (в отличие от ТПГГ Пермского края), отсутствует положение о иностранном юр. лице и участии долей иностранных юр. лиц.

ТПГГ Санкт-Петербурга

В Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2018 год упоминания про возмещение расходов на оказание медицинской помощи в экстренной форме медицинскими организациями, не участвующими в ТПГГ, просто НЕТ.

Все эти примеры для того, чтобы показать, что единого механизма нет. Точнее тут важно даже не то, «единый» он или нет. Зачастую порядок возмещения просто не определен либо установлен, но совсем поверхностно. Поэтому наша команда решила отправиться искать ответ в Министерство здравоохранения РФ и Департамент здравоохранения Москвы. Мы направили запросы с просьбой разъяснить некоторые положения касательно возмещения расходов на оказание ЭМП. И вот что мы получили. А точнее, не получили – ответ из ДЗМ Москвы мы так и не дождались.

Как можно заметить, ответов на наши вопросы, увы, мы так и не получили. Вспоминается фраза из «Хоббит, или Туда и обратно» Джона Рональда Руэла Толкина: «Спору нет, если ищешь, то всегда что-нибудь найдешь, но совсем не обязательно то, что искал»…