«21» июля 2015 года вступили в силу изменения, внесенные Приказом Минздрава России от 23.06.2015 № 361н (далее — Приказ № 361н) в Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденное Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (далее — Положение). Указанные изменения направлены в основном на то, чтобы первичная медико-санитарная помощь стала более доступна населению, в особенности гражданам, проживающим в малочисленных населенных пунктах, а также в населенных пунктах, находящихся на значительном удалении от медицинских организаций.
Факультет Медицинского Права в настоящей статье расскажет своим читателям об этих изменениях, а также об иных правовых основах оказания первичной медико-санитарной помощи.
Понятие первичной медико-санитарной помощи
Первичная медико-санитарная помощь — это основа системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдение за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения (часть 1 статьи 33 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, далее — ФЗ № 323; пункт 5 Положения).
Основы организации оказания первичной медико-санитарной помощи
Первичная медико-санитарная помощь оказывается в соответствии с установленными порядками оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартами медицинской помощи (например, Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия», утвержденный Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 923; Стандарт первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни), утвержденный Приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 708н).
Осуществление первичной медико-санитарной помощи
Организация оказания первичной медико-санитарной помощи осуществляется в медицинских и иных организациях, имеющими лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном Постановлением Правительства от 16.04.2012 № 291, следующих систем здравоохранения:
- государственной;
- муниципальной;
- частной систем здравоохранения, в том числе индивидуальными предпринимателями.
Формы оказания первичной медико-санитарной помощи
Первичная медико-санитарная помощь оказывается в 3 формах:
- плановая — медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью;
- неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
- экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.
Подвиды первичной медико-санитарной помощи
Первичная медико-санитарная помощь включает следующие подвиды:
- первичная доврачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья;
- первичная врачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, офисов врачей общей практики (семейных врачей), центров здоровья и отделений (кабинетов) медицинской профилактики;
- первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
При этом, Приказ Минздрава России от 11.03.2013 № 121н дает исчерпывающий перечень всех видов медицинских работ (услуг), которые могут быть оказаны в зависимости от подвида первичной медико-санитарной помощи по следующим критериям:
- оказание первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях;
- оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях;
- оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара;
- оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях;
- оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара.
Бесплатное и платное оказание первичной медико-санитарной помощи
Первичная медико-санитарная помощь в медицинских организациях может оказываться населению:
- в качестве бесплатной медицинской помощи — в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и средств соответствующих бюджетов и др. (на основании Постановления Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273);
- в качестве платной медицинской помощи — за счет средств граждан и организаций (в соответствии с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006).
Территориально-участковый принцип оказания первичной медико-санитарной помощи
Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом нормы статьи 21 ФЗ № 323 о выборе врача и медицинской организации.
Распределение населения по участкам осуществляется руководителем медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан.
Участки медицинских организаций для оказания первичной медико-санитарной помощи
В медицинских организациях могут быть сформированы следующие участки:
- фельдшерский;
- терапевтический (в том числе цеховой);
- врача общей практики (семейного врача);
- комплексный (участок формируется из населения участка медицинской организации с недостаточной численностью прикрепленного населения (малокомплектный участок) или населения, обслуживаемого врачом-терапевтом врачебной амбулатории, и населения, обслуживаемого фельдшерско-акушерскими пунктами (фельдшерскими здравпунктами);
- акушерский;
- приписной.
Медицинские работники, обслуживающие население на участках
Обслуживание население на участках осуществляется:
- фельдшером фельдшерского здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта;
- врачом-терапевтом участковым, врачом-терапевтом участковым цехового врачебного участка, медицинской сестрой участковой на терапевтическом (в том числе цеховом) участке;
- врачом общей практики (семейным врачом), помощником врача общей практики, медицинской сестрой врача общей практики на участке врача общей практики (семейного врача).
Нормы приема населения
В целях рационального приема пациентов медицинскими работниками и эффективного оказания медицинской помощи населению Минздрав России утвердил типовые отраслевые нормы времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентов врачей различных специальностей (Приказ Минздрава России от 02.06.2015 № 290н).
Минздравом РФ были утверждены следующие нормы времени на одно посещение пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием, необходимые (разве что только по мнению министерства) для выполнения в амбулаторных условиях трудовых действий по оказанию медицинской помощи:
- врача-педиатра участкового — 15 минут;
- врача-терапевта участкового — 15 минут;
- врача общей практики (семейного врача) — 18 минут;
- врача-невролога — 22 минуты;
- врача-оториноларинголога — 16 минут;
- врача-офтальмолога — 14 минут;
- врача-акушера-гинеколога — 22 минуты.
Заметим, что время повторного посещения пациентом одного и того же специалиста Минздрав России устанавливает в размере 70-80% от норм первичного посещения, а посещения врача с профилактической целью — 60-70% времени.
При этом, оформление медицинской документации должно занимать не более 35% времени, отводимого на посещение.
Стоит также указать на то, что Минздрав России делает оговорку на то, что к нормам времени приема пациентов должны применяться корректирующие коэффициенты в зависимости от плотности проживания и половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости.
Оказание первичной медико-санитарной помощи вне рамок территориально-участкового принципа
В целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан. (Подробнее про право граждан на выбор врача и медицинской организации Вы можете прочесть в другой нашей статьей «Право пациента на выбор врача и медицинской организации»).
| Рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках (в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала) | |
|---|---|
| Наименование участка | Численность населения |
| фельдшерский участок | 1300 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше |
| терапевтический участок | 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше (для терапевтического участка, расположенного в сельской местности, — 1300 человек взрослого населения) |
| участок врача общей практики | 1200 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше |
| участок семейного врача | 1500 человек взрослого и детского населения |
| комплексный участок | 2000 и более человек взрослого и детского населения |
Условия оказания первичной медико-санитарной помощи
| Условия оказания первичной медико-санитарной помощи | |
|---|---|
| амбулаторно |
|
|
|
| в условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому | |
В целях повышения эффективности оказания первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций может организовываться отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи.
Обращаем внимание на то, что в Письме Минздрава России от 23.07.2013 № 12-3/10/2-5338 есть указание на то, что в случае выполнения работ (услуг) по неотложной помощи в отделениях (кабинетах) неотложной медицинской помощи, организованных в структуре медицинских организаций, обязательным является лицензирование таких работ (услуг). При этом, стоит знать, что в иных случаях оказания медицинской помощи в неотложной форме получение лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по неотложной медицинской помощи не требуется.
С учетом образования контингентов граждан, временно (сезонно) проживающих на территории населенного пункта (в том числе на дачных участках и садовых товариществах), отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи может организовываться в непосредственном приближении к месту временного (сезонного) проживания.
Оказание первичной медико-санитарной помощи гражданам, проживающим в малочисленных населенных пунктах, а также в населенных пунктах, находящихся на значительном удалении от медицинских организаций
В малочисленных населенных пунктах с числом жителей менее 100 человек, в том числе временных (сезонных), находящихся на значительном удалении от медицинских организаций или их структурных подразделений (более 6 км), медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу, на территории обслуживания которых расположены такие населенные пункты, осуществляют организацию оказания первой помощи населению до прибытия медицинских работников при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, с привлечением одного из домовых хозяйств (домовые хозяйства, оказывающие первую помощь, создаются из расчета не менее 1 домового хозяйства на каждый населенный пункт).
При этом, только с «21» июля 2015 года на основании Приказа № 361н появилось пояснение о том, что значительное удаление — это расстояние до медицинской организации или ее структурного подразделения превышающее 6 км.
Также, Приказ № 361н дал указания по поводу организации оказании первой медицинской помощи с привлечением одного из домовых хозяйств. Так, организация оказания первой медицинской помощи с привлечением одного из домовых хозяйств включает:
- обеспечение домохозяйства средствами связи;
- обеспечение домохозяйства связью с территориальным центром медицины катастроф;
- обеспечение домохозяйству доступа к информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»;
- формирование укладок для оказания первой помощи;
- информирование населения о домохозяйстве, оказывающем первую помощь, и обучение ответственных лиц домохозяйства навыкам оказания первой помощи;
- обеспечение памятками о взаимодействии ответственных лиц домовых хозяйств с медицинскими организациями;
- обеспечение лиц, оказывающих первую помощь, а также лиц, имеющих высокий риск развития внезапной сердечной смерти, острого коронарного синдрома и других жизнеугрожающих состояний, и членов их семей методическими пособиями и памятками по оказанию первой помощи при наиболее часто встречающихся жизнеугрожающих состояниях, являющихся основной причиной смертности (в том числе внезапной сердечной смерти, острого коронарного синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения), содержащими сведения о характерных проявлениях указанных состояний и необходимых мероприятиях по их устранению до прибытия медицинских работников.
Оказание первичной медико-санитарной помощи в районах с тяжелыми климатическими условиями
В районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями, с длительной сезонной изоляцией, а также в местностях с низкой плотностью населения участки могут быть сформированы с меньшей численностью прикрепленного населения, с сохранением штатных должностей врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), медицинских сестер участковых, медицинских сестер врача общей практики, фельдшеров (акушеров) в полном объеме.
Первичная медико-санитарная помощь в малочисленных населенных пунктах оказывается в фельдшерских здравпунктах, фельдшерско-акушерских пунктах, центрах (отделениях) общей врачебной практики (семейной медицины), врачебных амбулаториях.
С «21» июля 2015 года на основании Приказа Минздрава России от 23.06.2015 № 361н действуют следующие критерии для организации первичной медико-санитарной помощи в районах с тяжелыми климатическими условиями.
| Первичная медико-санитарная помощь в районах с тяжелыми климатическими условиями | ||
|---|---|---|
| Численность населения | Медицинская организация | Примечание |
| менее 100 | мобильные медицинские бригады, в том числе с использованием мобильных медицинских комплексов, не реже 2 раз в год | — |
| 100-300 | фельдшерско-акушерские пункты или фельдшерские здравпункты | в случае, если расстояние от фельдшерско-акушерского пункта, фельдшерского здравпункта до ближайшей медицинской организации превышает 6 км |
| домовые хозяйства, оказывающие первую помощь и (или) выездные формы работы | в случае, если расстояние от фельдшерско-акушерского пункта, фельдшерского здравпункта до ближайшей медицинской организации не превышает 6 км | |
| 301-1000 | фельдшерско-акушерские пункты или фельдшерские здравпункты | вне зависимости от расстояния до ближайшей медицинской организации в случае отсутствия других медицинских организаций |
| 1001-2000 | фельдшерско-акушерские пункты или фельдшерские здравпункты | если расстояние от фельдшерско-акушерского пункта до ближайшей медицинской организации не превышает 6 км |
| центры (отделения) общей врачебной практики (семейной медицины) или врачебная амбулатория | если расстояние от фельдшерско-акушерского пункта до ближайшей медицинской организации превышает 6 км | |
| более 2000 | врачебные амбулатории | вне зависимости от расстояния до ближайшей медицинской организации либо структурного подразделения (отделения) медицинской организации, оказывающей первичную врачебную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу |
Важно, что при наличии водных и других преград, удаленности от ближайшей медицинской организации, низкой плотности населения (в 3 раза ниже среднероссийского показателя) численность обслуживаемого населения и расстояние до ближайшей медицинской организации может корректироваться относительно рекомендуемой численности обслуживаемого фельдшерско-акушерским пунктом или фельдшерским здравпунктом населения.
В случае преимущественного (более 40%) проживания населения старше трудоспособного возраста в населенном пункте с числом жителей более 100 человек могут быть организованы как фельдшерско-акушерские пункты, так и фельдшерские здравпункты.
Постоянно действующие медицинские бригады оказания первичной медико-санитарной помощи
В зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях обеспечения ее доступности могут формироваться постоянно действующие медицинские бригады, состоящие из врача-терапевта участкового, фельдшеров, акушеров и медицинских сестер, с распределением между ними функциональных обязанностей по компетенции, исходя из установленных штатных нормативов, предназначенных для расчета количества должностей, предусмотренных для выполнения медицинской организацией возложенных на нее функций.
Организация первичной специализированной медико-санитарной помощи
Первичная специализированная медико-санитарная помощь организуется в соответствии с потребностями населения в ее оказании, с учетом заболеваемости и смертности, поло-возрастного состава населения, его плотности, а также иных показателей, характеризующих здоровье населения.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.
Стационары на дому
Для оказания медицинской помощи больным с острыми хроническими заболеваниями и их обострениями, нуждающимся в стационарном лечении, но не направленным для оказания стационарной медицинской помощи в медицинскую организацию, может организовываться стационар на дому при условии, что состояние здоровья больного и его домашние условия позволяют организовать медицинскую помощь и уход на дому.
Отбор больных для лечения в стационаре на дому проводится по представлению врачей участковых терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей-специалистов.
При организации стационара на дому осуществляется ежедневное наблюдение больного врачом-специалистом и медицинской сестрой, проведение лабораторно-диагностических обследований, медикаментозной терапии, различных процедур, а также консультации врачей-специалистов по профилю заболевания.
В субботние, воскресные и праздничные дни наблюдение за больными может осуществляться дежурными врачами и медицинскими сестрами, а также службой неотложной медицинской помощи. При ухудшении течения заболевания больной должен быть незамедлительно переведен в круглосуточный стационар.
Стоит знать, что в пункте 3 статьи 32 ФЗ № 323, в которой перечислены все условия оказания медицинской помощи, нет указания на то, что медицинская помощь может оказываться гражданам на дому в стационарных условиях. Однако на сегодняшний день стационары на дому стали предусмотрены Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико — санитарной помощи взрослому населению».
При всем при этом, лицензия на дневные стационары и стационары на дому еще достаточно давно выдавалась на основании пункта 3 Номенклатуры работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 26.07.2002 № 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности» (заметим, что данный Приказ утратил силу с 30.06.2007).
В следующем Приказе, который утверждал организацию медицинских работ (услуг) — Приказе Минздравсоцразвития РФ от 10.05.2007 № 323 «Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи» (Приказ утратил силу с 25.05.2013) не было указаний ни на дневной стационар, ни на стационар на дому.
Сейчас в рамках Приказа Минздрава России от 11.03.2013 № 121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях» нет упоминаний о наличии стационаров на дому, указывается только наличие дневных стационаров.
Оказание первичной медико-санитарной помощи гражданам, здоровье которых подвергается наибольшей опасности
Заведомо понятно, что жизнь и здоровье работников отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также жизнь и здоровье населения закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, подвержены особой опасности (Перечень организаций и Перечень территорий утверждены Распоряжением Правительства РФ от 21.08.2006 № 1156-р).
Первичная медико-санитарная помощь для таких категорий граждан осуществляется с учетом особенностей организации оказания медицинской помощи, установленных Постановлением Правительства РФ от 26.12.2014 № 1540. Среди таких особенностей можно отметить проведение медико-санитарных мероприятий по предупреждению, выявлению причин, локализации и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, радиационных, химических и биологических аварий и инцидентов, распространения инфекционных заболеваний и массовых инфекционных заболеваний (отравлений).
Подводя итог всему вышесказанному, можно сделать вывод, что последние изменения относительно первичной медико-санитарной помощи взрослому населению очень актуальны для жителей труднодоступных территорий, а также для жителей районов с тяжелыми климатическими условиями. Факультет Медицинского Права надеется на то, что все вышеуказанные изменения будут действительно претворены в жизнь.
по подписке
* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения