Об экспертизе качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода

На днях Факультетом Медицинского Права была опубликована информация о разъяснениях ФФОМС по проведению целевой экспертизы качества медицинской помощи (https://goo.gl/9CKQZe).

Теперь мы хотим рассказать еще об одном немаловажном письме ФФОМС, посвященном экспертизе качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода (далее – МД ЭКМП, ЭКМП) (письмо от 15.09.016 № 8546/30-5/и «О направлении для использования в работе Методических рекомендаций» (далее – письмо от 15.09.2016, Методические рекомендации).

Напомним, что в настоящее время ЭКМП проводится только в рамках программ обязательного медицинского страхования (ч.6 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326), Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Приказ № 230). Порядок проведения ЭКМП вне рамок ОМС до настоящего времени не принят.

Что такое экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода

Основные положения о ЭКМП в рамках ОМС содержатся в Приказе № 230. Указанным нормативным правовым актом закреплено положение об участии в ЭКМП лишь одного эксперта качества медицинской помощи (далее – эксперт КМП).

В своем же письме от 15.09.2016 ФФОМС предлагает привлекать к ЭКМП экспертов качества медицинской помощи более чем по 1 специальности, что и называет МД ЭКМП. По мнению ФФОМС, изложенном в Методических рекомендациях, это необходимо для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах и/или уровнях оказания медицинской помощи.

Несомненно, это будет правильным участие в ЭКМП экспертов различной направленности, ведь видов оказываемой медицинской помощи достаточно большое количество, в том числе и на этапах оказания медицинской помощи, и 1 эксперт КМП не может знать всех нюансов.

Однако, как нам представляется подобное положение о МД ЭКМП необходимо было закрепить на законодательном уровне, путем внесения изменений в Приказ № 230.

Также отметим, что МД ЭКМП будет проводится только по целевым и плановым тематическим ЭКМП, не касаясь плановой ЭКМП методом случайной выборки.

Какие медицинские документы подвергаются анализу при проведении мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи

В отличие от Приказа № 230, в Методических рекомендациях ФФОМС уточняет какие именно медицинские документы (далее – ПМД) подвергаются анализу при проведении ЭКМП, а именно:

• первичная медицинская документация, содержащая информацию о ходе выполнения лечебно – диагностического процесса (далее – ПМД):
  • медицинская карта стационарного больного или амбулаторного больного;
  • карта вызова скорой медицинской помощи;
  • другие;
• иные источники информации:
  • журналы регистрации больных;
  • справки, эпикризы, заключения;
  • другие.

Поводы для проведения целевой мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи

В соответствии с Методическими рекомендациями поводами для проведения целевой МД ЭКМП являются:

• жалобы граждан на качество медицинской помощи, в оказании которой принимали участие специалисты разных профилей;
• случаи летального исхода, в том числе вне медицинских организаций при следующих нозологических формах:
  • острый коронарный синдром (код МКБ10 - I 20.0; I 21 - I 24),
  • острое нарушение мозгового кровообращения (код МКБ10 - I 60 - I 63; G 45 - G 46),
  • внебольничные и госпитальные пневмонии (код МКБ10 - J 12 - J 18),
  • злокачественные новообразования молочной железы у женщин (код МКБ 10 - C 50);
  • первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста по поводу:
  • последствий острого коронарного синдрома (код МКБ10 - I 20.0; I 21 - I 24),
  • острого нарушения мозгового кровообращения (код МКБ10 - I 60 - I 63; G 45 - G 46).

Поводы для проведения плановой тематической мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи

Поводами для проведения плановой тематической МД ЭКМП могут являться:

• случаи оказания медицинской помощи при заболеваниях, занимающих лидирующие позиции в динамике и структуре смертности населения на территории субъекта РФ, по заданию территориального фонда ОМС;
• случаи, отобранные страховой медицинской организацией по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если проведение экспертизы одним экспертом не позволяет сделать заключение об объеме и качестве медицинской помощи (критерием отбора случаев для проведения МД ЭКМП могут быть случаи перевода пациента в другие отделения, в том числе в отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в рамках одной медицинской организации);
• при необходимости контроля качества медицинской помощи в динамике плановую МД ЭКМП в рамках одной темы в одних и тех же медицинских организациях (далее - МО) спустя 6 месяцев от предыдущей плановой тематической МД ЭКМП с целью контроля устранения дефектов медицинской помощи.

О сроках проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи

ФФОМС также затронул тему сроков проведения МД ЭКМП. С учетом её особенностей срок её проведения составляет 4 месяца. При этом он исчисляется с момента:

• выявления информации в реестрах счетов о случаях летальных исходов (дата подписания акта медико-экономического контроля), либо от даты получения страховой медицинской организацией информации об окончательном рубрифицированном диагнозе умершего застрахованного лица;
• даты поступления из территориального фонда ОМС информации о смерти застрахованного лица вне медицинской организации;
• даты поступления в страховую медицинскую организацию информации о случаях первичного выхода на инвалидность;
• даты завершения медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), ЭКМП, в рамках которой отобраны случаи для проведения МД ЭКМП (дата подписания акта МЭЭ, ЭКМП страховой медицинской организацией).

Также Методическими рекомендациями установлено, что сроки проведения МД ЭКМП от даты регистрации поступления жалобы от гражданина исчисляются в соответствии с положениями Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и могут составлять до 60 суток.

Основные участники мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи

В проведении МД ЭМКП участвуют:

• организатор МД ЭКМП;
• руководитель экспертной группы;
• эксперты ЭКМП.

На каждого из них ФФОМС возложены соответствующие функции.

К примеру, организатор МД ЭКМП определяет состав группы экспертов, которые участвуют в МД ЭКМП, запрашивает ПМД и иной учетно –отчетной документации, а также материалы, связанные с оказанием медицинской помощи, подлежащей МД ЭКМП (протоколы патологоанатомического вскрытия, заключения МСЭ, результаты ведомственного контроля, и т.д.). Кроме того, указанное лицо определяет временны период, который следует подвергнуть контролю и перечень медицинских организаций, подлежащих проверке в рамках данной экспертизы, также выполняет иные функции.

О статусе руководителя экспертной группы

Руководителем экспертной группы может выступать только эксперт КМП из территориального и/или единого реестра экспертов КМП, соответствующей клинической специальности.

В основные обязанности руководителя экспертной группы входит:

• подготовка протокола по МД ЭКМП с выводами и рекомендациями и определение наиболее значимых ошибок, повлиявших на исход заболевания (проводится на основании экспертных заключений по случаям оказания медицинской помощи, связанным с предметом МД ЭКМП, и дополнительных материалов, предоставленных организатором МД ЭКМП);
• координация работы членов экспертной группы.

Эксперты качества медицинской помощи

Для начала вспомним, что в проведении ЭКМП участвует лишь эксперт КМП, который включен в территориальный реестр экспертов КМП (ч.7 ст. 40 ФЗ № 326). Аналогичное положение содержится и в Методических рекомендациях.

Кроме того, таким лицом может являться врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. (ч.7 ст. 40 ФЗ № 326).

Следует также отметить, что в соответствии с п. 81 Приказа № 230 установлено, что эксперт КМП проводит экспертизу КМП по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Возвращаясь к МД ЭКМП, функциями эксперта КМП являются:

• анализ правильности выполнения этапов врачебного процесса (сбора информации, постановки диагноза, обследования, лечения, обеспечения преемственности);
• установление дефектов медицинской помощи, их негативных последствий;
• оценка правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата;
• оформление мотивированного экспертного заключения, которое включает описание ошибок сбора информации, диагноза, обследования, лечения, преемственности, обоснование их негативных следствий; описание наиболее значимых дефектов/нарушений, выводы; ответы на вопросы, поставленные Организатором МД ЭКМП;
• участие в подготовке рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании;
• передача экспертного заключения Организатору МД ЭКМП.

Порядок оформления результатов мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи

По результатам проведенной МД ЭКМП, каждым экспертом качества, включенным в состав экспертной группы, составляется экспертное заключение и оформляется акт, согласно части 9 статьи 40 ФЗ № 326-ФЗ, на основании анализа которых руководитель экспертной группы совместно с Организатором МД ЭКМП составляет протокол МД ЭКМП в срок не позднее 15 рабочих дней после получения экспертных заключений (раздел 6 Методических рекомендаций).

Протокол МД ЭКМП составляется в 3 экземплярах (для страховой медицинской организации, территориального фонда ОМС и медицинской организации).