Контроль качества медицинской помощи в сфере ОМС

В продолжении темы, связанной с качеством медицинской помощи, Факультет Медицинского Права публикует статью о контроле качества медицинской помощи в сфере ОМС (Обязательного медицинского страхования).

Контроль качества медицинской помощи в рамках ОМС имеет особенное значение, поскольку проводится в отношении медицинской помощи, предоставляемой пациентам бесплатно. Однако, стоит отметить, что медицинская помощь в рамках ОМС финансируется все-таки не совсем государством, средства поступают из внебюджетного фонда ОМС, который в первую очередь формируется за счет взносов налогоплательщиков.

Вопросам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи посвящена Глава 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — ФЗ № 326-ФЗ).

Отметим, что согласно ч. 1 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ контроль качества предоставления медицинской помощи проводится в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее — Приказ № 230).

Так, Приказом № 230 регламентированы такие вопросы, как правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, цели, методы контроля, определены субъекты, осуществляющие контроль качества медицинской помощи и др.

Цели контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС

Цели контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС определены в п. 5 Приказа № 230 и являются, в частности, следующими:

• Обеспечение бесплатного предоставления медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;
• Защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС;
• Предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица;

Способы контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС

При этом, в соответствии с ч. 2 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ и п. 6 Приказа № 230 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем:

• Медико-экономического контроля;
• Медико-экономической экспертизы;
• Экспертизы качества медицинской помощи.

Так, под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ч. 3 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (ч. 4 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ).

Экспертиза же качества медицинской помощи является одним из основных видов контроля в медицинских организациях и представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Об экспертизе качества медицинской помощи

В соответствии с п. 23 Приказа № 230 экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в двух видах:

• Целевая экспертиза качества медицинской помощи;
• Плановая экспертиза качества медицинской помощи.

При этом, целевая экспертиза качества медицинской помощи должна проводиться в следующих случаях (п. 25 Приказа № 230):

• Получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
• Летальных исходов при оказании медицинской помощи;
• Внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
• Первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
• Повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи.

Плановая же экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным методом случайной выборки и по тематически однородной совокупности случаев. (п. 29 и 31 Приказа № 230).

Обращаем внимание, что с 1 июля 2017 года вступил в действие Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (до указанной даты действовали Критерии, утвержденные Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан).

В данном акте Критерии разграничены по:

• Условиям оказания медицинской помощи: в амбулаторных условиях; условиях дневного стационара и стационарных условиях;
• По группам заболеваний (состояний) (включат в себя 18 групп) с разбивкой на подгруппы.

Средства контроля

Отметим, что законодателем выделены следующие средства контроля качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ № 323-ФЗ)):

• Соблюдение требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;
• Определение показателей качества деятельности медицинских организаций;
• Соблюдение объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
• Создание системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;
• Создание информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.

Таким образом, контроль качества медицинской помощи (в том числе в сфере ОМС) включает в себя не только оценку результата оказанной медицинской помощи, проводимую, например, в рамках экспертизы качества медицинской помощи, но и оценку самого процесса оказания медицинской помощи на всех ее этапах и иные мероприятия. При этом, экспертиза качества медицинской помощи представляет собой заключительный этап контроля, а контроль процесса оказания медицинской помощи является текущим.

Формы контроля

В соответствии с ч. 1 ст. 87 ФЗ № 323-ФЗ существуют три формы контроля качества медицинской помощи, а именно:

• Государственный контроль;
• Ведомственный контроль;
• Внутренний контроль.

Следует учитывать, что на практике существует еще одна форма контроля, несмотря на то, что она не поименована в ч. 1 ст. 87 ФЗ № 323-ФЗ.

Речь идет о вневедомственной форме контроля качества медицинской помощи, к которой как раз и относится контроль качества медицинской помощи в сфере ОМС.

Вывод о существовании вневедомственной формы контроля качества медицинской помощи следует из ч. 2 ст. 87 ФЗ № 323-ФЗ, в соответствии с которой такой контроль может быть отнесен к числу возможных мероприятий, проводимых в рамках контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Так, согласно названной норме вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется при оказании медицинской помощи пациентам по ОМС путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий данной медицинской помощи.

При этом, вневедомственная форма контроля осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями (в соответствии с Приказом № 230) и реализуется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, о которых мы писали выше.

Отметим, что изначально разделение контроля качества медицинской помощи на ведомственный и вневедомственный было официально закреплено в Приказе Минздрава РФ № 363, ФФОМС № 77 от 24.10.1996 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», который утратил юридическую силу и в настоящее время не действует.

Субъекты, осуществляющие контроль качества медицинской помощи

Приказом № 230 определены две категории экспертов, осуществляющих деятельность по контролю качества медицинской помощи. К ним относятся:

1. Специалист эксперт, осуществляющий медико-экономическую экспертизу;
2. Эксперт качества медицинской помощи

Специалист эксперт, осуществляющий медико-экономическую экспертизу

В соответствии с ч. 5 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ и п. 78 Приказа № 230 медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом и отвечающий следующим квалификационным требованиям:

• Наличие стажа работы по врачебной специальности не менее 5 лет;
• Прохождение соответствующей подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Одной из основных задач специалиста-эксперта является участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества (п. 79 Приказа № 230).

В связи с этим, к функциям такого специалиста-эксперта (в сфере контроля качества медицинской помощи) относятся (п. 80 Приказа № 230):

• отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовка документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи;
• подготовка материалов используемой методической базы для экспертизы качества медицинской помощи (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и другое);
• обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертом качества медицинской помощи, участие в подготовке акта установленной формы или подготовка акта установленной формы;
• подготовка предложений по предъявлению претензий или исков к медицинской организации по возмещению вреда, причиненного застрахованным лицам, и санкций, применяемых к медицинской организации;
• ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;
• обобщение и анализ результатов контроля, подготовка предложений по осуществлению целевых и тематических медико-экономических экспертиз, и экспертиз качества медицинской помощи;
• оценка удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями и качеством оказанной медицинской помощи.

Эксперт качества медицинской помощи

Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с ч. 7 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ и п. 81 Приказа № 230 осуществляет эксперт качества медицинской помощи, который должен являться врачом специалистом, отвечающим следующим квалификационным требованиям:

• Наличие высшего профессионального образования;
• Наличие свидетельства об аккредитации специалиста или сертификата специалиста;
• Наличие стажа работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет;
• Прохождение подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (п. 84 Приказа № 230).

Так же в Приказе № 230 установлено, что эксперт качества медицинской помощи должен проводить экспертизу по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

В соответствии с п. 84. Приказа № 230 сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля в субъекте Российской Федерации, содержатся в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи (который является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи). Единый реестр экспертов качества медицинской помощи является совокупностью электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи и ведется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Результаты контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС

В соответствии с п. 66. Приказа № 230 результатом контроля качества медицинской помощи являются:

• Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
  • исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
  • уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
  • возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;
• Уплата медицинской организацией штрафов за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер и порядок уплаты данных штрафов, согласно ч. 8 ст. 39 ФЗ № 326-ФЗ устанавливаются в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (заключаемому между медицинской организацией и страховой медицинской организацией в соответствии со ст. 39 ФЗ № 326-ФЗ).

При этом, согласно п. 67 Приказа № 230 неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии).

Отметим, что категории дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи, установленные в Приложении 8 к Приказу № 230, а также частично продублированы в п. 67 Приказа № 230.

Необходимо учитывать, что согласно п. 70 Приказа № 230 при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно — наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

Также обращаем внимание на то, что неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (п. 71 Приказа № 230).

Также вопрос экспертизы качества медицинской помощи освещен в другой нашей статье «Экспертиза качества медицинской помощи».