Качественная медицинская помощь: порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи

Статья 41 Конституции Российской Федерации гарантирует своим гражданам право на охрану здоровья и медицинскую помощь. В целях воплощения в жизнь указанного конституционного постулата государство принимает на себя обязанность осуществлять целый комплекс мер по охране здоровья, в том числе направленных на создание условий, при которых каждый человек может реально воспользоваться всеми способами и оздоровительными методами, направленными на охрану и улучшение здоровья.

Последнее, при этом, становится действительно реальным только при создании и обеспечении функционирования на территории РФ комплексной и унифицированной системы качественной и доступной медицинской помощи, что невозможно без наличия единых для всей территории Российской Федерации порядков и стандартов оказания медицинской помощи при наиболее распространенных и социально-значимых заболеваниях и патологических состояниях, о чем прямо говорится в Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года.

Унификация и разработка государственных стандартов и порядков оказания медицинской помощи призваны выступить надлежащей гарантией доступности и качества медицинской помощи и соответствующих медицинских услуг (как платных, так и бесплатных) различными организациями независимо от форм собственности и территориального их места расположения. Важно подчеркнуть при этом и то, что качество медицинской помощи напрямую зависит и непосредственно связано с качеством профессиональной подготовки квалифицированных медицинских работников. К слову, неотъемлемым элементом высшего и среднего специального медицинского образования станут учебные дисциплины, в рамках которых будут предлагаться студентам для изучения порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

Базовый Закон в сфере здравоохранении

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту - 323-ФЗ или ФЗ № 323), являясь фундаментальным нормативным правовым актом в сфере здравоохранения, в статье 37 закрепляет, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

В настоящей статье попробуем определить, что представляют из себя порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, а также выделить принципиальные различия между первыми и вторыми.

Понятие медицинской помощи и медицинской услуги

Необходимо напомнить, что согласно положениям подпункта 3 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинские услуги, как обозначено законодателем далее в подпункте 4 указанной статьи 2, есть медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Порядки оказания медицинской помощи

Порядки оказания медицинской помощи, как усматривается из самого названия, направлены на создание единообразия при оказании медицинских услуг (как платных, так и бесплатных), их упорядочивание и некоторую структуризацию.

В соответствии с пунктом 3 статьи 37 Федерального закона об охране здоровья граждан порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний).

В целом порядок оказания медицинской помощи выглядит следующим образом и может либо должен включать в себя:

• Этапы оказания медицинской помощи;
• Правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);
• Стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;
• Рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;
• Иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи при различных ее видах, профилях, для различных заболеваний и физических состояний.

В настоящее время Министерством здравоохранения России разработано около 40 порядков оказания медицинской помощи, нормативная правовая природа которых подтверждена фактами государственной регистрации соответствующих приказов в Минюсте России и официального опубликования.

Соблюдение порядков медицинской помощи – лицензионное требование в рамках осуществления медицинской деятельности

В соответствии с Постановлением Правительства РФ № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» соблюдение порядков оказания медицинской помощи является одним из лицензионных требований для лицензиатов в рамках осуществления медицинской деятельности.

Вместе с тем, соблюдение медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи проверяет и контролирует не только лицензирующий орган, но и уполномоченный орган в сфере обязательного медицинского страхования, который наделен законодателем соответствующими полномочиями в целях обеспечения гарантии застрахованным лицам на территории РФ достойного уровня медицинского обслуживания (см. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»).

Важно обратить внимание и на то, что с 1 июля 2017 года вступил в силу Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н, которым в соответствии с частью 2 статьи 64 ФЗ № 323 были утверждены критерии оценки качества медицинской помощи. (до указанной даты действовал Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», на основании которого стало возможным проведение экспертизы качества медицинской помощи).

Данные критерии формируются именно на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Критерии применяются в целях оценки качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи. На сегодняшний день такая экспертиза существует как один из видов контроля качества медицинской помощи в рамках оказания медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, а также в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности по 2 видам проверок (при проверках соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья граждан и при проверках соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи) и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Стандарты медицинской помощи

Стандарт медицинской помощи, в отличие от порядка оказания медицинской помощи не предъявляет требования к процессу организации медицинской помощи, но формализовано описывает объем той медицинской помощи, которая должна быть обеспечена пациенту с конкретной нозологической формой, синдромом или в конкретной клинической ситуации.

Как прямо закреплено в подпункте 4 статьи 37 уже упомянутого выше федерального закона № 323 стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг (утверждена Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг») и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

• Медицинских услуг;
• Зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
• Медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
• Компонентов крови;
• Видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
• Иного, исходя из особенностей заболевания (состояния).

Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, в силу пункта 5 статьи 37 ФЗ 323, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Порядок создания и деятельности врачебных комиссий регламентирован Приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. № 502н г. Москва «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

Экономическое обоснование необходимости стандартизации медицинской помощи

Как и любое другое явление правовой действительности стандартизация медицинской помощи имеет под собой определенное экономическое обоснование.

Создание стандартов медицинской помощи позволяет, во-первых, рассчитать реальную стоимость медицинских услуг в каждом субъекте Российской Федерации, во-вторых, определить затраты на реализацию государственных и территориальных программ медицинской помощи населению, в-третьих, рассчитать необходимое лекарственное обеспечение этих программ (список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств), в-четвертых, обосновать подушевые нормативы финансирования и, наконец, в-пятых, оптимизировать варианты проведения реструктуризации сети учреждений здравоохранения.

Юридическое оформление стандартов медицинской помощи

Стандарты медицинской помощи согласно положениям действующего законодательства Российской Федерации разрабатываются в соответствии с показателями Программы государственных гарантий, утверждаются Министерством здравоохранения РФ, как нормативно-правовые акты обязательные для неопределенного круга лиц подлежат государственной регистрации в Министерстве юстиции РФ и официальному опубликованию, а их выполнение гарантируется гражданам на всей территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, в том числе с помощью мер государственного контроля и принуждения.

Немного об истории стандартизации медицины

Курс на систему стандартизации медицинских услуг был дан уже много лет тому назад. Введение системы стандартизации медицины планировалось начать с 1998 года в соответствие с Постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ». В последние несколько лет имела место быть масштабная систематизация нормативных и ведомственных актов в области охраны и обеспечения здоровья человека, на смену старым медицинским стандартам пришли новые, которые обязательны для применения с 1 января 2013 года. Важно подчеркнуть то, что ранее принимаемые Минздравсоцразвития РФ (в настоящее время – Минздрав РФ) стандарты оказания медицинской помощи, имея форму приказов особого ведомства, но будучи официально не зарегистрированными в Минюсте РФ и не опубликованными, носили исключительно рекомендательный характер, а потому могли применяться, либо наоборот, игнорироваться по желанию и усмотрению конкретной медицинской организации. Сегодня же эта проблема «практической неприменимости» стандартов медицинской помощи решена, новые стандарты в силу закона обязательны для применения всеми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность на территории Российской Федерации.

Возвращаясь опять немного к истории развития стандартизации медицинских услуг интересно упомянуть то, что наряду со стандартами медицинской помощи ранее были обязательны для использования зарегистрированные «медицинские технологии». Последние представляли собой совокупность методов (приемов, способов) лечения, диагностики, профилактики, реабилитации, средств, с помощью которых данные методы осуществляются, а в некоторых случаях и способ получения средства, применяемого в данной технологии. Медицинские технологии, наряду со стандартами играли важную роль в систематическом повышении качества медицинской помощи, подлежали регистрации в соответствии с Административным регламентом, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 20 июля 2007 года № 488. Действующие сегодня стандарты медицинской помощи по своему смыслу объединяют в себе действовавшие ранее стандарты и медицинские технологии.

К слову и в завершение, согласно утратившему сегодня силу Постановлению Правительства РФ от 22 января 2007 года № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» (с 02.05.2012 действует новое Положение, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 года № 291) одним из лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности являлось обязательное соблюдение медицинских технологий и стандартов медицинской помощи. Согласно действующему на сегодняшний день Положению о лицензировании медицинской деятельности вышеуказанные требования не заявлены, однако соблюдение порядков оказания медицинской помощи является обязательным.

Отличие порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи

Частью 1 статьи 79 Федерального закона № 323 об охране здоровья граждан установлена обязанность медицинской организации осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательством и иными подзаконными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи. На первый взгляд, понятия представляются сходными по смыслу, однако если же взглянуть чуть внимательнее, то отличия между ними можно заметить уже на стадии буквального толкования.

Так, буквально порядки оказания медицинской помощи - это руководящие разъяснения компетентных органов государственной власти по вопросам организации оказания конкретных видов медицинской помощи, профилей медицинской помощи и оказании медицинской помощи при определенных заболеваниях или симптомах, стандарты же медицинской помощи – это установленные уполномоченными ведомствами нормативные акты, которые гарантируют соблюдение медицинской организацией при оказании медицинской помощи либо предоставлении медицинских услуг определенных норм и правил. Иными словами, если порядки оказания медицинской помощи отвечают на вопрос «как?», то стандарты медицинской помощи на вопрос - «по каким правилам?».

Соблюдение медицинскими организациями при оказании медицинской помощи и предоставлении платных и бесплатных медицинских услуг соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи является составной частью государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты отдельных видов медицинской помощи, таким образом, в настоящий момент выступают основой программы государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи, соответствующих современному уровню развития медицины и обязательных к исполнению всеми медицинскими организациями независимо от формы собственности и территориального размещения.

И напоследок про новый тренд – клинические рекомендации или протоколы лечения

Однако напоследок отметим, что, к сожалению, современные стандарты медицинской помощи изложены достаточно сухо, да и вообще их структура не предполагает дачу полноценной информации о необходимом лечении того или иного заболевания. Гораздо более адаптированными под такие цели являются клинические рекомендации (протоколы лечения). Подобнее об этом читайте в статье «Клинические рекомендации или протоколы лечения». Если ориентироваться на заявление министра здравоохранения Скворцовой В.И. на VII всероссийском конгрессе пациентов (ноябрь 2016 года), то в самое ближайшее время нас ждет замена стандартов медицинской помощи клиническими рекомендациями (а точнее уже клиническими руководствами), которые будут иметь юридическую силу и станут обязательными к применению. А стандартам медицинской помощи будет отведена только экономическая роль.