Экспертиза качества медицинской помощи

ФАКУЛЬТЕТ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА подготовил для своих читателей новую статью по вопросам, связанным с экспертизой качества медицинской помощи.

Данная тема является очень актуальной на сегодняшний день, поскольку с 1 июля 2017 года начал действовать Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ № 203н) (до этого действовал Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее- Приказ № 422ан) на основании которого стало возможным проведение экспертизы качества медицинской помощи).

Обращаем внимание наших читателей на то обстоятельство, что на сегодняшний день экспертиза качества медицинской помощи производится не только в рамках программ обязательного медицинского страхования, но и вне ее рамок на основании Приказа Минздрава России от 16.05.2017 № 226н, о чем речь пойдет далее в настоящей статье.

В случае же когда медицинская помощь была оказана платно, для определения качества медицинской помощи пациент имеет право воспользоваться всеми возможными правовыми средствами, предоставленными ему законодательством РФ (например, получить заключение в независимой экспертной организации (ст. 41 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»), получить консультацию или заключение на основании медицинской документации у другого специалиста (ч. 4 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ») и др.).

Качество медицинской помощи

Качество медицинской помощи является одним из важнейших средств реализации права на здоровье граждан, поскольку именно от него в значительной степени зависит результат медицинского вмешательства, и, как следствие, то, какое влияние на жизнь и здоровье пациента — это вмешательство окажет.

Легальное определение качества медицинской помощи было дано в п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323-ФЗ), в соответствии с которым качество медицинской помощи представляет собой совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Отметим, что данное определение представляется неполноценным, поскольку помимо указанных критериев существуют и иные показатели, отражающие качественность медицинской помощи, а в случае, если вывод о качестве медицинской помощи будет основываться исключительно на трех названных критериях, он может оказаться неверным.

Более широкое определение качества медицинской помощи было дано в Приказе Минздрава РФ от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», в соответствии с которым качество медицинской помощи – это система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному.

Подробнее с вопросами качества медицинской помощи вы можете ознакомиться в нашей статье под названием «Качество медицинских услуг и претензии пациентов».

Немного о медицинской экспертизе

Любая медицинская экспертиза представляет собой проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина (ч. 1 ст. 58 ФЗ № 323-ФЗ)

На сегодняшний день, законодательством предусмотрены следующие виды медицинских экспертиз в РФ (ч. 2 ст. 58 ФЗ № 323-ФЗ):

• экспертиза временной нетрудоспособности;
• медико-социальная экспертиза;
• военно-врачебная экспертиза;
• судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;
• экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;
• экспертиза качества медицинской помощи.

Кроме того, ч. 3 и 4 ст. 58 ФЗ № 323-ФЗ установлено, что граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации (данное положение пока не принято), а также на проведение независимой военно-врачебной экспертизы в определенном случае (установленном ст. 61 ФЗ № 323-ФЗ).

Правовая регламентация экспертизы качества медицинской помощи

В сегодняшней статье речь пойдет об экспертизе качества медицинской помощи.

Правовые основы экспертизы качества медицинской помощи установлены в ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ, а также в ч. 6 и 7 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326-ФЗ).

Так, в соответствии со ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки таких показателей, как:

• Своевременность оказания медицинской помощи;
• Правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
• Степень достижения запланированного результата.

При этом, критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих:

• Порядков оказания медицинской помощи;
• Стандартов медицинской помощи;
• Клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Ч. 3 ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ указывает на то, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), проводится в соответствии с законодательством РФ об ОМС. Речь идет о Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), который дает формулировку контрольной функции: «контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».

Ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ посвящена вопросам организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и определяет экспертизу качества медицинской помощи как одно из средств контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Кроме того, вопросы, связанные с экспертизой качества медицинской помощи регламентируются п. 20 – 37 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ ФФОМС № 230). С подробной информации о контроле качества медицинской помощи в сфере ОМС Вы можете ознакомиться в нашей одноименной статье.

Существенным нововведением в сфере проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи стало вступление в силу 24.08.2015 г. Приказа Минздрава № 422ан, однако уже с 1 июля 2017 года он утратил силу.

Немного О Приказе Минздрава России № 422ан

В Приказе Минздрава № 422ан критерии оценки качества медицинской помощи были сформированы по группам заболеваний или состояний.

Кроме того, названным приказом критерии были распределены по двум группам, в зависимости от формы получения медицинской помощи - в амбулаторных условиях или применяемые в стационарных условиях и условиях дневного стационара.

В Приказе был также утвержден перечень заболеваний и состояний, при которых применяются критерии оценки качества медицинской помощи. К данным заболеваниям относились, в частности, болезни эндокринной системы, нервной системы, крови, кроветворных органов, органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, травмы, отравления, хромосомные нарушения, беременность, роды и некоторые другие заболевания, и состояния.

Приказом Минздрава № 422ан впервые были введены общие критерии оценки своевременности медицинской помощи, критерии оценки качества лекарственной терапии и ряд других критериев.

Важными критериями качества оказания помощи, в соответствии с Приказом Минздрава № 422ан так же являлись проведение первичного осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях не позднее двух часов с момента поступления пациента в приемной отделение, установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления его в профильное отделение, формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза.

Кроме того, приказ регламентирует такие критерии, как своевременное заполнение медицинской документации, наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, в случае необходимости при лечении в стационарных условиях – перевод пациента в другую медицинскую организацию.

Таким образом, о качестве оказания медицинской помощи эксперты должны были судить на основе соблюдения требований, предъявляемых к ведению медицинской документации, своевременному и точному внесению в нее записей, первичному осмотру пациента, срокам оказания помощи, формированию плана лечения, установлению предварительного клинического диагноза, обоснованному назначению лекарственных препаратов, результатам лечения и ряду других критериев.

О Приказе Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н

С 1 июля 2017 года вступил в действие Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, которым были утверждены новые Критерии оценки качества медицинской помощи» (до указанной даты действовали Критерии, утвержденные Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан).

В данном акте Критерии разграничены по:

• условиям оказания медицинской помощи: в амбулаторных условиях; условиях дневного стационара и стационарных условиях;
• по группам заболеваний (состояний) (включат в себя 18 групп) с разбивкой на подгруппы.

Внимание остановим на Критериях по группам заболеваний (состояний). В Порядке № 203н выделены Критерии всего по 18 группам заболеваний (состояний), в то время как на практике таких групп значительно больше, что подтверждается, например, «Международной классификацией болезней МКБ-10». Кроме того, Критерии по группам заболеваний (состояний) в новом Порядке № 203н определены только в отношении специализированных видов медицинской помощи (а согласно ст. 32 ФЗ № 323-ФЗ медицинская помощь также бывает первичной, скорой и паллиативной).

В Порядке № 203н четко выделено 18 групп заболеваний, для каждой из которых существуют свои критерии (например, выполнен/не выполнен осмотр врачом-специалистом; выполнено/не выполнено то или иное исследование).

Несмотря на то, что Порядком № 203н выделено 18 групп заболеваний, это не означает, что Критерии можно будет применять для всех заболеваний, которые возможно отнести к конкретной группе. А именно, законодатель в каждой группе выделил только несколько заболеваний, для которых и разработал Критерии. Например, при болезнях глаза и его придаточного аппарата возможно будет применить критерии качества при оказании специализированной медицинской помощи:

• взрослым при дегенерации макулы и заднего полюса;
• взрослым и детям при язве роговицы;
• взрослым при диабетической ретинопатии;
• взрослым при старческих катарактах и других катарактах;
• взрослым при глаукоме;
• взрослым при воспалительных заболевания роговицы;
• детям при другой пролиферативной ретинопатии (ретинопатии недоношенных).

То есть при оказании специализированной медицинской помощи при ином заболевании глаза, например, при тромбозе вен сетчатки, нет возможности применить Критерии Порядка № 203н, несмотря на то, что стандарт медицинской помощи больным с указанным забоелванием (при оказании первичной медико – санитарной помощи) давно утвержден (Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1491н).

Виды экспертизы качества медицинской помощи в рамках ОМС

В соответствии с п. 23 Приказа ФФОМС № 230 экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в двух видах:

• Целевая экспертиза качества медицинской помощи;
• Плановая экспертиза качества медицинской помощи.

При этом целевая экспертиза качества медицинской помощи должна проводиться в следующих случаях (п. 25 Приказа ФФОМС № 230):

• Получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
• Летальных исходов при оказании медицинской помощи;
• Внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
• Первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
• повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи.

Плановая же экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным методом случайной выборки и по тематически однородной совокупности случаев. (п. 29 и 31 Приказа ФФОМС № 230).

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 51 раздела VII настоящего Порядка). ФФОМС № 230).

Кто проводит экспертизу экспертизу в рамках ОМС

В соответствии с ч. 7 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ и п. 22 Приказа ФФОМС № 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи может быть врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Об экспертизе качества медицинской помощи вне рамок ОМС

Порядок осуществления данного вида экспертизы действует с 12 июня 2017 года на основании Приказа Минздрава России от 16.05.2017 № 226н (далее – Приказ № 226н). Данная экспертиза проводится вне рамок ОМС только при осуществлении контроля качества и безопасности медицинской деятельности органами надзора:

• при осуществлении государственного контроля – Росздавнадзором (в рамках 2 видов проверок (информация указана выше)
• при осуществлении ведомственного контроля - федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ (Минздравом России, ФМБА, Минздравами, Департаментами, Комитетами здравоохранения субъектов РФ) в подведомственных им медицинских организациях.

ЭКМП в рамках государственного контроля проводится аттестованными в установленном порядке экспертами, привлекаемыми органами Росздравнадзора к проведению мероприятий по контролю.

Что касается ЭКМП ведомственного контроля, то здесь она проводится привлекаемыми органами надзора учеными и специалистами. При этом Приказом № 226н требований к уровню образования и стажу работы для ученых и специалистов, которые могут привлекаться органами надзора для осуществления ведомственного контроля не предусмотрено. (Более подробно О Порядке ЭКМП вне рамок ОМС читайте в новости «Не прошло и 5 лет как Минздрав утвердил порядок проведения ЭКМП вне рамок ОМС».

О докладе Федеральной антимонопольной службы по проблеме экспертизы качества медицинской помощи

В заключении статьи информируем наших читателей, о том, что Федеральной антимонопольной службой (ФАС) был подготовлен доклад о проблемах государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности за 2015 год, который, в частности, затрагивал проблему проведения экспертизы качества медицинской помощи (http://udmurtia.fas.gov.ru/analytic/16511).

По результатам проверки системы государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности ФАС пришел к выводу, что страховые компании, работающие в системе Обязательного медицинского страхования и Росздравнадзор, проводят экспертизу качества медицинской помощи незаконно.

Обосновывается данный вывод тем, что поскольку экспертиза качества медицинской помощи относится к работам (услугам), составляющим медицинскую деятельность, она подлежит лицензированию. Но, при этом, ни фонды обязательного медицинского страхования, ни страховые медицинские организации не имеют соответствующих лицензий на медицинскую деятельность, и, кроме того, не требуют наличия данных лицензий у экспертов, привлекаемых к проведению экспертизы качества медицинской помощи. Следовательно, делает вывод ФАС, экспертиза, проводимая ими, не является законной.