logo
 
logo
22 мая 2018

Профстандарт «Врач скорой медицинской помощи»: далеки законодатели от простого врача СМП

logo
Автор:
  • 11328
  • 0
Профстандарт «Врач скорой медицинской помощи»

14 марта 2018 года приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации № 768н был утвержден профессиональный стандарт «Врач скорой медицинской помощи». 20 апреля 2018 года он вступил в силу. Это уже не первый профессиональный стандарт, касающийся медицинских работников, утвержденный в последнее время. Ознакомиться с уже вступившими в силу профессиональными стандартами можно на сайте Факультета Медицинского права в разделе «Профессиональные стандарты». Таким образом, можно говорить о продолжении совместной работы государственных органов и общественных организаций по комплексному охвату профессиональными стандартами профессий в сфере здравоохранения.

Профессиональный стандарт в системе законодательных норм

Напоминаем, что в соответствии со статьей 195.1 Трудового кодекса РФ профессиональный стандарт – характеристика квалификации, необходимой работнику для осуществления определенного вида профессиональной деятельности, в том числе выполнения определенной трудовой функции. Согласно части 1 упомянутой статьи, если Трудовым кодексом, другими федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации установлены требования к квалификации, необходимой работнику для выполнения определенной трудовой функции, профессиональные стандарты в части указанных требований обязательны для применения работодателями.

Учитывая наличие действующих квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», профессиональные стандарты обязательны в части требований к образованию, обучению, уровню знаний, умениям и навыкам медицинских работников (подробнее об этом можно прочитать в статьях «Профессиональные стандарты в сфере здравоохранения» и «Особенности применения профессиональных стандартов в сфере здравоохранения»).

Общая характеристика профессионального стандарта «Врач скорой помощи»

Оказание скорой медицинской помощи является одной из важнейших составляющих системы здравоохранения. Ее качество нередко напрямую влияет на прогноз и исход заболевания. Ведь врачи скорой медицинской помощи «по определению» работают с тяжелыми состояниями, сопровождающимися угрозой жизни пациента. Наконец, нужно помнить и о том, что работники выездных бригад скорой медицинской помощи – это практически единственные медицинские работники, которые на законных основаниях могут оказывать медицинскую помощь пациенту вне медицинских организаций (подробнее этот вопрос рассматривался Факультетом медицинского права в статье «Правовые проблемы оказания медицинскими работникам медицинской помощи вне медицинских организаций («в полевых условиях»)»). Все перечисленное обуславливает необычайную сложность и ответственность работы врача скорой помощи.

К сожалению, значительная часть населения не понимает этого и путает оказание скорой медицинской помощи с «бесплатными медицинскими консультациями с выездом к клиенту на дом» (естественно, ничего подобного не предусмотрено ни в России, ни в любой другой стране) или даже воспринимает службу скорой помощи как бесплатную замену такси. Подливают масла в огонь и средства массовой информации, развернувшие в последнее время настоящую кампанию по травле сотрудников скорой помощи. Естественно, в подобных условиях растет количество конфликтов между пациентами и сотрудниками скорой помощи. Увеличивается количество жалоб (зачастую необоснованных), появились совершенно недопустимые случаи прямых физических нападений на работников скорой помощи.

Поэтому появление профессионального стандарта «Врач скорой медицинской помощи» было призвано расставить многие точки над «i», определить, где именно начинаются и заканчиваются служебные обязанности врача скорой помощи. Этот вопрос далеко не банален – так как именно над врачами скорой помощи постоянно весит дамоклов меч уголовной ответственности за неоказание медицинской помощи или оставление в опасности. Рассматриваемый профессиональный стандарт должен был четко определить круг профессиональных обязанностей врача скорой помощи, а также требований, предъявляемых к нему. Удалось ли достигнуть этой цели? Анализ профессионального стандарта, проведенный Факультетом Медицинского Права, постарается дать ответ на этот вопрос.

Примечание! Следующие два раздела носят, скорее, теоретический характер и могут быть неинтересны для врачей-практиков. Если вас интересуют вопросы анализа должностных обязанностей врача скорой помощи, рекомендуем перейти к разделу «Обет молчания» для врача скорой помощи».

Стандарт… но не для всех? (Круг лиц, на которых распространяется стандарт, и требования к врачу скорой помощи)

Для начала следует оценить, насколько полно рассматриваемый профессиональный стандарт охватывает все нюансы работы врача скорой помощи. Основная цель профессиональной деятельности врача скорой помощи заявлена как оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях, при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Данное определение полностью совпадает с определением скорой помощи, зафиксированным в статье 35 Федерального Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ №323).

Однако даже при первом взгляде на утвержденный профессиональный стандарт становится ясно, что он не соответствует заявленной цели, а именно – не рассматривает вопросы оказания специализированной скорой медицинской помощи.

Итак, профессиональный стандарт содержит две обобщенные трудовые функции – «оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации» и «оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях». Первая из них вообще не предполагает оказания специализированной скорой медицинской помощи. Это подтверждается тем, что в особых условиях допуска к работе упомянут документ, подтверждающий наличие профессиональных компетенций для работы в должности «врач скорой медицинской помощи» в составе врачебной общепрофильной выездной бригады скорой медицинской помощи. Вторая функция в названии упоминает специализированную медицинскую помощь, что позволяет надеяться, что особенности такой помощи все же нашли отражение в ее описании. К сожалению, этим надеждам не суждено оправдаться – анализ содержания этой функции позволяет убедиться, что авторы профстандарта решили ограничиться рассмотрением профессиональной деятельности врачей в составе врачебной общепрофильной выездной бригады скорой медицинской помощи или в составе авиамедицинской выездной бригады скорой медицинской помощи. Однако специализированная скорая помощь не ограничивается авиамедицинскими выездными бригадами. В соответствии с пунктом 5 Правил организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н, специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи подразделяются на бригады:

  • анестезиологии-реанимации, в том числе педиатрические;
  • педиатрические;
  • психиатрические;
  • экстренные консультативные;
  • авиамедицинские.

Безусловно, мы можем услышать возражение, что в остальных специализированных бригадах врачебная должность называется не «врач скорой помощи», а зависит от специализации врача и бригады, – соответственно, в состав бригады анестезиологии-реанимации входит врач – анестезиолог-реаниматолог, в состав педиатрической бригады – врач-педиатр, в состав психиатрической бригады – врач-психиатр и т. д. Однако отметим: в соответствии с законодательством, профессиональный стандарт привязан к виду профессиональной деятельности, а не к должности. Поэтому не редкость, когда один профессиональный стандарт включает множество различных должностей. Например, профессиональный стандарт «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья» регулирует профессиональную деятельность самого широкого диапазона должностей в сфере организации здравоохранения – начиная от «врача-методиста» и «врача-статистика» до «главного врача», а профессиональный стандарт «врач-кибернетик» – от собственно «врача-кибернетика» до «врача-статистика», «проектировщика баз данных» и «менеджера проектов».

Именно поэтому описание трудовых функций врачей специализированных бригад должно было войти в профессиональный стандарт врача скорой медицинской помощи. Ведь, невзирая на различные названия должностей, профессиональная деятельность у них едина – это оказание скорой медицинской помощи. Кроме того, возникает естественный вопрос: если деятельность врачей из специализированных бригад скорой помощи не вошла в профессиональный стандарт врача скорой помощи, то каким профессиональным стандартом они будут руководствоваться? У Факультета Медицинского Права имеются весьма существенные сомнения в том, что, к примеру, профстандарт врача-психиатра будет рассматривать вопросы оказания скорой психиатрической помощи, в том числе вне медицинских организаций. Существуют риски, что их профессиональные обязанности останутся законодательно неурегулированными, а это позволит недобросовестным руководителям вменять этим врачам новые и новые обязанности.

Отметим также, что согласно профессиональному стандарту врача скорой помощи он не распространяется на заведующих подстанциями и станциями скорой медицинской помощи. Очевидно, в таком случае нам предлагают обращаться к профессиональному стандарту «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья». Что ж, конечно, такой подход имеет право на существование, однако, по мнению Факультета Медицинского Права, специфика скорой медицинской помощи все же предполагает определенные особенности среднего руководящего звена (контроль за оперативным отделом, взаимодействие с иными экстренными службами и т. д.), которые лучше было бы отразить в профессиональном стандарте именно врача скорой помощи. И наоборот, если следовать профстандарту специалиста в области организации здравоохранения, заведующий должен будет заниматься «составлением бизнес-плана развития станции скорой помощи», что смотрится достаточно чужеродно в контексте отечественной системы здравоохранения.

Однако рассмотренные примеры – это не единственное, что выпало из поля зрения авторов профессионального стандарта.

Так, например, при описании обобщенной трудовой функции «оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации» в качестве безальтернативного допуска к работе указали наличие свидетельства об аккредитации специалиста (забыв о возможной альтернативе в виде сертификата специалиста). Да и само описание свидетельства об аккредитации выполнено крайне невнятно: «свидетельство об аккредитации полученное по результатам освоения программы ординатуры по специальности «Скорая медицинская помощь» в части, касающейся профессиональных компетенций». Формулировка с использованием словосочетания «в части» создает неверное впечатление о том, что свидетельство об аккредитации можно получить, освоив не всю программу ординатуры, а лишь ее часть (на самом деле, согласно абзацу 2 пункта 4 Положения об аккредитации специалистов, утвержденного Приказом Минздрава России от 02.06.2016 № 334н, к аккредитации допускаются исключительно лица, завершившие освоение соответствующей программы ординатуры в полном объеме). Аналогично не вполне корректно сформулированы требования к образованию и обучению: «освоение программы ординатуры по специальности «Скорая медицинская помощь» в части, касающейся профессиональных компетенций, соответствующих обобщенной трудовой функции». Опять же получается, что можно осваивать не всю программу ординатуры, а ее часть.

В тоже время при описании обобщенной трудовой функции «оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях» не указаны требования к опыту практической работы для должности «врач скорой помощи» (интуитивно мы понимаем, что такие требования отсутствуют – но об этом должно быть прямо написано в профстандарте).

Трудовые функции врача скорой помощи: общая характеристика

Рассмотрим же теперь отдельные трудовые функции врача скорой помощи и их элементы. По мнению составителей стандарта, у врачей скорой помощи имеются три основные функции:

  • Проведение обследования пациентов в целях выявления заболеваний и (или) состояний, требующих оказания скорой медицинской помощи;
  • Назначение лечения пациентам с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой, медицинской помощи, контроль его эффективности и безопасности;
  • Проведение анализа медико-статистической информации, ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала.

Каждая из этих трех трудовых функций может выполняться как при «оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации» (за исключением того, что ведение медицинской документации не сопровождается анализом медико-статистической информации), так и при «оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях».

Следует отметить, что в профстандарте отчетливо виден значительный прогресс в нормотворческой технике по сравнению с характеристиками должности врача скорой помощи, закрепленными в Едином квалификационном справочнике медицинских работников, утвержденном Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н (далее – ЕКС). Так, в частности, гораздо более подробно прописаны трудовые функции врача скорой помощи, сделан шаг вперед в отказе от оценочных формулировок, наподобие «щадящей транспортировки». Значительно расширены и конкретизированы требования к знаниям и умениям врача скорой помощи. Вместо довольно растяжимого «основы реанимации» в профессиональном стандарте приводятся наименования конкретных диагностических и лечебных процедур, умениями выполнять которые (в том числе вне медицинской организации) должен владеть врач скорой медицинской помощи – например: оценка признаков внутричерепной гипертензии, ультразвуковой мониторинг распознавания свободной жидкости в перикарде, плевральной и брюшной полостях с помощью портативного аппарата УЗИ, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных, проведение системного тромболизиса, профилактика и лечение жировой эмболии, коникотомия, коникостомия, коникопункция и микротрахеостомия и многие другие.

При этом следует отметить, что перечень медицинских вмешательств, которые должен уметь выполнять врач скорой медицинской помощи, остается открытым (об этом свидетельствует грамматическая конструкция «такие… как», предполагающая наличие иных вмешательств в рамках оказания скорой медицинской помощи, не упомянутых в профессиональном стандарте). Факультет медицинского права всецело одобряет подобный подход, поскольку современное состояние медицины и неуклонный научно-технический прогресс постоянно расширяют возможности скорой медицинской помощи (в том числе и на догоспитальном этапе). Открытый перечень придает профессиональному стандарту гибкость, дает возможность внедрять в практическую деятельность врачей скорой помощи инновационные технологии без необходимости проводить громоздкую процедуру внесения изменений в профессиональный стандарт.

Обращаем внимание и на то, что наличие упоминания о медицинском вмешательстве в профессиональном стандарте делает умение его выполнять обязательным требованием к медицинскому работнику. Вместе с тем отсутствие упоминания о медицинском вмешательстве в тексте профессионального стандарта еще не значит, что медицинский работник не обязан уметь его выполнять: объем профессионального стандарта не позволяет перечислить все медицинские вмешательства, выполнимые на этапе оказания скорой медицинской помощи (в том числе вне медицинской организации) и вопрос о владении медицинским работником техникой неуказанного в профстандарте вмешательства решается исходя из конкретной разновидности вмешательства.

Однако наряду с преимуществами утвержденный профессиональный стандарт имеет и существенные недостатки, значительно усложняющие практическую реализацию врачом скорой помощи каждой из его трудовых функций. Эти «недружелюбные» по отношению к врачу скорой помощи нормы профессионального стандарта и будут проанализированы ниже.

«Обет молчания» для врача скорой помощи

Итак, начнем с первой функции. Трудовые действия по обследованию пациентов, согласно профессиональному стандарту, должны начинаться со «сбора жалоб, анамнеза жизни у пациентов (их законных представителей) с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации», и последующего анализа полученной информации. Отметим, что профессиональный стандарт закрепляет исчерпывающий круг лиц, у которых может собирать анамнез врач скорой помощи. Это пациенты и их законные представители. Опрос никаких иных лиц профстандартом не предусмотрен. Мотивы, побудившие наложить на врача скорой помощи такой вот своеобразный «обет молчания», совершенно непонятны: нет ни единого законодательного препятствия для сбора подобной информации, в частности подобное ограничение не имеет никакого отношения к «врачебной тайне».

Зато из этого следует, что врач скорой, приехавший на вызов с поводом «на улице человеку плохо» и обнаружив пациента в бессознательном состоянии, не имеет права расспрашивать окружающих о том, при каких обстоятельствах был обнаружен пациент: ведь последние не являются законными представителями пациента. А между тем, возможно, последний споткнулся и упал, ударившись затылком, возможно, перед потерей сознания жаловался на боли в сердце, возможно, демонстрировал признаки алкогольного опьянения, возможно, вообще имело место ДТП с участием пешехода – вариантов множество, и окружающие нередко могут сообщить бесценную для постановки предварительного диагноза информацию. Больше того, с такой формулировкой врач скорой не имеет права расспросить бабушку о ее заболевшем внуке при вызове на дом: она, в отличие от родителей, тоже не является законным представителем. Учитывая, что такие варианты событий встречаются во время оказания скорой медицинской помощи вне медорганизаций очень и очень часто, мы предлагаем в профессиональном стандарте заменить слова «сбор жалоб, анамнеза жизни у пациентов (их законных представителей)» словами «сбор жалоб, анамнеза жизни и иной информации, необходимой для постановки диагноза и проведения лечения, у пациентов (их законных представителей или иных лиц, обладающих указанной информацией)». Аналогичные изменения должны быть внесены и в другие нормы профессионального стандарта, предусматривающего сбор информации у пациентов и их законных представителей и ее последующий анализ.

Далее, врачу предлагается перейти к «выявлению у пациентов симптомов и синдромов заболеваний и (или) состояний, требующих оказания скорой медицинской помощи». Если рассуждать формально, то симптомы и синдромы, не требующие оказания скорой медицинской помощи, могут игнорироваться при осмотре. Особо строго звучит такая формулировка, если медицинская помощь оказывается вне медицинской организации: «выявление у пациентов симптомов и синдромов заболеваний и (или) состояний, требующих оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации». Итак, у нас есть коллизия: должен ли врач скорой помощи интересоваться насморком и состоянием горла у ребенка? С одной стороны, этот симптом не требует оказания скорой медицинской помощи, заболевания, для которых такие симптомы наиболее типичны: ОРЗ, ринит и фарингит, не относятся к заболеваниям, требующим скорой медицинской помощи. С другой стороны, насморк и покраснение горла могут быть симптомами и более грозных заболеваний – начиная от гриппа и заканчивая менингококковым назофарингитом (что, учитывая опасность развития менингококцемии, требует как минимум передачи активного вызова педиатру и последующего наблюдения ребенка участковым). Несомненно, врачи, прочитав предыдущее заключение, немедленно скажут, что достоверная диагностика менингококковой инфекции на догоспитальном этапе невозможна. Именно об этом и ведет речь Факультет Медицинского Права. К сожалению, в условиях скорой помощи зачастую невозможно сказать, относится ли симптом/синдром к заболеванию, «требующему оказания скорой медицинской помощи», или к заболеванию, допускающему амбулатор6ное лечение. Существующая формулировка несет определенный риск того, что врач скорой помощи, добросовестно выполняющий свои обязанности и не имевший объективной возможности связать симптом/синдром с заболеванием и (или) состоянием, требующим оказания скорой медицинской помощи, будет обвинен в невыполнении своих должностных обязанностей. По нашему мнению, профессиональный стандарт должен отражать ограниченность диагностических возможностей врача скорой помощи. Исходя из указанного, мы предлагаем следующую редакцию: «выявление, с учетом диагностических возможностей скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе, симптомов и синдромов заболеваний и (или) состояний».

Если говорить о диагностике, то вызывает вопросы и такое трудовое действие, как «устанавливать ведущий синдром и предварительный диагноз заболевания и (или) состояния, требующего оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, с учетом действующей МКБ». Тут проблема похожа на описанную выше: имеет ли право врач скорой медицинской помощи выставлять диагноз, не требующий оказания скорой медицинской помощи? Ведь нередко случаются ложные вызовы, когда «помогите, задыхается» оказывается заложенным носом, а «истекает кровью» – порезанным пальцем. Но врач скорой помощи даже в таких случаях обязан оформлять медицинскую документацию. Кроме того, ряд медицинских диагнозов невозможно отнести к требующим либо не требующим скорой медицинской помощи. Например, R.50.9 – лихорадка неуточненная (включая так называемую «лихорадку неясного генеза») – может быть как показанием к оказанию скорой медицинской помощи вне медицинской организации (высокая температура в сочетании с явлениями интоксикации и резистентностью к антипиретикам), так и не требовать такой помощи (периодическое повышение температуры по вечерам до 38 градусов при ненарушенном общем самочувствии, безусловно, требует обращения к врачу, но не требует скорой медицинской помощи). Во всех этих случаях врач, выставляя диагноз, не требующий скорой медицинской помощи, может быть обвинен в превышении полномочий, предусмотренных профстандартом. Во избежание этого, разумным будет изменить редакцию на «устанавливать ведущий синдром и предварительный диагноз заболевания и (или) состояния, с учетом действующей МКБ» (не ограничивая круг возможных диагнозов лишь «скоропощными»).

«Добраться любой ценой»… за счет безопасности врача

Вторая трудовая функция врача скорой помощи – «назначение лечения пациентам с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой, медицинской помощи, контроль его эффективности и безопасности» – описана в профессиональном стандарте гораздо подробнее, чем обследование. Кроме того, именно в эту функцию решили включить ряд «нестандартных» обязанностей врача, не имеющих прямого отношения к диагностике, к лечению либо к оформлению медицинской документации.

Так, трудовые действия по назначению лечения пациентам, в соответствии с мнением составителей профстандарта, начинаются с «осуществления незамедлительного выезда на место вызова скорой медицинской помощи в составе врачебной общепрофильной выездной бригады скорой медицинской помощи». Отметим, что данная формулировка заимствована из Правил организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н. Однако в Правилах она отнесена к обязанностям бригады скорой помощи (как коллектива), а не к обязанностям одного лишь врача. И в самом деле – как может врач «осуществить незамедлительный выезд на место вызова», если, например, автомобиль не подготовлен водителем? Другой вопрос – какой выезд следует считать незамедлительным? В любом случае сначала вызов необходимо получить от диспетчера подстанции, а затем добраться до автомобиля, после чего подождать других членов бригады, завести автомобиль – и только после этого выехать. Тем не менее профстандарт дополнительно включает в состав умений для врача умение «осуществлять незамедлительный выезд на место вызова скорой медицинской помощи в составе врачебной общепрофильной выездной бригады скорой медицинской помощи». Хотелось бы заметить, что умение «осуществлять незамедлительный выезд», скорее, относится к умениям водителя, чем врача.

Таким образом, действующая формулировка профстандарта дает возможность интерпретировать действия любого (самого добросовестного врача) перед выездом как нарушение профессиональных обязанностей по своевременности выезда («врач Иванов Иван Иванович добирался до автомобиля скорой помощи 2 минуты, после чего 1 минуту ждали водителя, после чего 1 минуту автомобиль заводился – поэтому выезд, который растянулся на 4 минуты, нельзя признать незамедлительным»).

С учетом изложенного оптимальной редакцией будет «прибытие, в течение 3 мин. с момента получения вызова у диспетчера, к транспортному средству скорой медицинской помощи с целью последующего немедленного выезда» («3 минуты» приведены лишь в качестве примера, Факультет Медицинского Права полагает необходимым установить в профстандарте точное время, необходимое врачу скорой для прибытия к транспортному средству. А конкретные цифры такого времени должны быть определены после всестороннего обсуждения с профессиональным сообществом). Отметим, что предложенная нами формулировка снимает с врача ответственность за ожидание других членов бригады и за затягивание выезда, связанного с техническим состоянием автомобиля (в действующем профстандарте эта ответственность ложится на врача).

Однако немедленный выезд еще не означает своевременного прибытия к месту вызова. К сожалению, профессиональный стандарт полностью игнорирует ситуации, когда врач скорой помощи по объективным причинам не может достигнуть места вызова и/или осмотреть пациента. В реальной жизни такие ситуации могут быть вызваны самыми различными обстоятельствами: начиная от перекрытия дорожного движения и заканчивая кодовым замком на двери, код к которому вызывающие скорую помощь не потрудились сообщить. Неужели врач должен самостоятельно решать эти проблемы (да и как он может их решить – самостоятельно подбирать код, взламывать дверь? В таком случае ему может быть предъявлено обвинение в причинении вреда чужой собственности или попытке кражи, что может повлечь даже уголовную ответственность). По нашему мнению, трудовые действия врача скорой помощи должны быть дополнены следующим действием: «оповещение диспетчера о невозможности своевременного прибытия на место вызова по не зависящим от врача скорой помощи обстоятельствам с последующей выработкой (совместно с диспетчером и, при необходимости, руководством) порядка действий в изменившихся обстоятельствах».

Также профстандарт, к сожалению, игнорирует и такое возможное в реальной работе бригады СМП затруднение как остановка в пути. В данном случае имеется в виду остановка, связанная с необходимостью оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП или ином чрезвычайном происшествии, невольными очевидцами которого стали члены бригады. Зачастую в таких ситуациях сотрудники ДПС сами останавливают проезжающую мимо машину СМП. Что делать врачу СМП в данном случае: оказывать необходимую медицинскую помощь пострадавшим в условном ДТП или передать информацию на станцию и продолжить свой путь по намеченному маршруту к не менее нуждающемуся в помощи пациенту? Полагаем, что алгоритм действий врача в такой ситуации должен быть четко изложен в положениях профстандарта, так как это избавит врача СМП от возможного обвинения в неоказании медицинской помощи, которое в данном случае возможно при любом из вариантов развития событий.

Конечно в статье у нас уже есть предложение добавить в стандарт «оповещение диспетчера о невозможности своевременного прибытия на место вызова по не зависящим от врача скорой помощи обстоятельствам с последующей выработкой (совместно с диспетчером и, при необходимости, руководством) порядка действий в изменившихся обстоятельствах», а обнаружение по пути следования человека, нуждающегося в срочной медицинской помощи - это как раз и есть обстоятельство, препятствующее прибытию на место вызова по не зависящим от врача скорой помощи обстоятельствам. С юридической точки зрения во время подобного случая идет выбор между неоказанием медицинской помощи (пострадавшему, обнаруженному по дороге) и несвоевременным оказанием медицинской помощи (по месту вызова). Во втором случае речь идет о несвоевременном оказании медицинской помощи, так как врач скорой, даже оставаясь на месте ДТП, не отказывается от прибытия на первоначальное место выезда - просто, если туда не направят другую бригаду, он прибудет на место с большой задержкой. За неоказание медицинской помощи уголовная ответственность есть, за несвоевременное оказание - нет. Поэтому даже сейчас, при законодательстве, игнорирующем данный вопрос, ответ на этот вопрос однозначен - если у обнаруженного человека (после ДТП или еще чего-то) есть угроза жизни - оказывать помощь на месте. Если врач не успел на вызов, оказывая экстренную помощь в другом месте - риска уголовной ответственности нет, даже сейчас. У правоохранительных органов не должно быть претензий к врачу, в описанной ситуации нет состава преступления. Но вот с дисциплинарной ответственностью другое дело - увольнение за «несвоевременное прибытие по вызову», на наш взгляд, возможно. Руководство может не посчитать оказание помощи на месте ДТП «не зависящими от врача скорой помощи обстоятельствами». Поэтому, чтобы защитить врача скорой, этот вопрос действительно стоит более подробно прописать в профстандарте.

Но на месте вызова могут присутствовать и обстоятельства, прямо угрожающие жизни врача: пациентом, к которому вызвали скорую, может оказаться агрессивно настроенный наркоман или вооруженный преступник, находящийся в розыске. Кроме того, участились случаи нападения на врачей даже со стороны обычных пациентов. А еще бессознательного пациента может охранять крупная собака бойцовской породы. Не секрет, что руководство предпочитает в подобных случаях заставить врачей скорой оказывать помощь, игнорируя опасность для жизни. Существует серьезный риск того, что совместная с руководством выработка порядка действий в изменившихся обстоятельствах (о которой мы писали в предыдущем абзаце) закончится ультимативным приказом оказать помощь, несмотря на явную опасность для врача.

Поэтому мы предлагаем отдельно зафиксировать в профстандарте трудовые действия врача скорой помощи в опасной для жизни ситуации, добавив в перечень трудовых действий следующие: «оповещение диспетчера об обстоятельствах, представляющих опасность для жизни и здоровья врача и других работников выездной бригады скорой помощи»; «в случае наличия опасности для жизни и здоровья врача и других работников выездной бригады скорой помощи, оценка степени такой опасности и принятие решения о временном приостановлении выполнения выездной бригадой скорой помощи своих профессиональных функций до момента прекращения такой опасности». Обращаем внимание, что в предложенной нами редакции в случае наличия опасности оценивать опасность и принимать решение о дальнейших действиях должен врач скорой помощи (который присутствует на месте), а не диспетчер и руководство (которые, находясь в другом месте, не располагают всей доступной информацией и могут недооценить характер опасности). Кроме того, именно врачу скорой помощи должно быть дано право на прекращение оказания медицинской помощи, до тех пор пока такое оказание помощи сопряжено с опасностью для жизни и здоровья врача и его коллег по бригаде.

Один в поле не воин

Рассмотренные проблемы обнажают еще один недостаток профессионального стандарта – недостаточное внимание к проблеме внутриведомственного и вневедомственного взаимодействия врача скорой помощи. Наиболее явным примером неполного освещения внутриведомственного взаимодействия является полное игнорирование взаимодействия врача скорой помощи и диспетчера. В профстандарте постоянно упоминается «вызов скорой помощи» – но ведь врач скорой помощи принимает вызовы не на свой личный телефон. Поэтому в трудовых действиях необходимо разграничить сферы ответственности врача и диспетчера. Особенную важность этот вопрос приобретает с учетом возможности непреднамеренного искажения информации о месте вызова и о поводе к вызову скорой помощи, в том числе и во время ее передачи от диспетчера врачу.

Не содержит профессиональный стандарт и трудовых действий в случае констатации смерти в автомобиле скорой медицинской помощи и в случае обнаружения у умершего (погибшего) пациента признаков насильственной смерти или при подозрении на нее, а также при невозможности идентифицировать личность умершего (погибшего). Непонятно, что именно помешало включить эти нормы в профессиональный стандарт, поскольку алгоритм поведения врача скорой помощи в подобных случаях уже расписан в пункте 15 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н. Если стояла цель не перегружать текст профессионального стандарта излишними подробностями и не дублировать нормы Порядка, то можно было ограничиться формулировкой «Выполнение действий, предусмотренных Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в случае констатации смерти в автомобиле скорой медицинской помощи и в случае обнаружения у умершего (погибшего) пациента признаков насильственной смерти или при подозрении на нее, а также при невозможности идентифицировать личность умершего (погибшего)». Тем не менее об этих действия в профессиональном стандарте почему-то вообще не упомянули.

Что касается внешнего взаимодействия, то профессиональный стандарт обходит вниманием вопросы работы на месте происшествия с признаками преступления (не трогать окружающие предметы без экстренной необходимости, в случае констатации биологической смерти – сохранить в найденном положении до прибытия представителей правоохранительных органов и т. д.) и последующего взаимодействия с представителями правоохранительных органов. Учитывая указанное, умения, необходимые для врача скорой помощи, целесообразно дополнить следующим: «осуществлять взаимодействие с правоохранительными органами на вызовах, позволяющих предположить наличие преступления», а необходимые знания дополнить «знаниями особенностей оказания медицинской помощи на местах предполагаемых преступлений до прибытия представителей правоохранительных органов и после их прибытия». Подобные знания важны для самого врача скорой помощи, поскольку попытка переложить неудачно лежащий (и мешающий реанимации) пистолет или пакетик с непонятным порошком может закончиться многочисленными вызовами на допросы в качестве свидетеля (в лучшем случае).

К большому сожалению, недостаточно освещена в профессиональном стандарте и руководящая роль врача выездной бригады скорой помощи по отношению к водителю и фельдшеру. Конечно, среди трудовых действий встречаются «контроль выполнения должностных обязанностей находящегося в распоряжении медицинского и иного персонала» и «организация работы врачебной выездной бригады скорой медицинской помощи» (отметим и терминологическую несогласованность: в одном месте речь идет о «выездной бригаде скорой медицинской помощи», а в другом – о «находящемся в распоряжении медицинском и ином персонале»). По нашему мнению, речь в профстандарте должна идти не только о контроле и организации работы персонала, но и о непосредственном руководстве его деятельностью (в частности непонятно, означает ли «организация работы» право на обязательные для выполнения распоряжения). С учетом этого, трудовое действие должно быть сформулировано как «руководство подчиненным ему медицинским и иным персоналом (в частности другими работниками выездной бригады скорой помощи), постановка целей для подчиненного ему медицинского и иного персонала (в рамках их должностных обязанностей), координация служебной деятельности подчиненного персонала и контроль выполнения им своих должностных обязанностей».

Мы хотим напомнить, что врач скорой помощи не должен позиционироваться как своеобразный одиночка, сражающийся с болезнью – даже если медицинская помощь оказывается на вызове. Нет, за его спиной должна стоять (в идеальном варианте) вся система медицинской организации, в которой он работает. Возможно, указанные недостатки профессионального стандарта связаны с тем, что в последнее время все большее распространение набирает непозволительная практика формирования бригад с единственным медицинским работником (бывают случаи, когда это даже не врач, а фельдшер). Такая практика противозаконна и заслуживает отдельного разговора (не исключено, что мы подготовим статью по вопросу прав работников скорой помощи, в том числе и трудовых). Важно понимать: работники скорой помощи стараются по максимуму использовать свой опыт, свои знания и навыки, делая все возможное и невозможное, чтобы помочь пациенту. Но не следует думать, что это будет продолжаться вечно: неправомерное увеличение нагрузки на работников скорой помощи уже начинает влиять на ее качество. И в этом виноваты отнюдь не врачи и не фельдшера скорой…

Медицинская помощь по клиническим рекомендациям (протоколам) – не стоит бежать впереди паровоза

Говоря об оказании медицинской помощи пациенту, профессиональный стандарт предъявляет к ней такие требования «… в соответствии с действующим порядком оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи». Обращаем внимание, что по отношению к клиническим рекомендациям употребляется словосочетание «в соответствии», а не «с учетом». То есть клинические рекомендации и протоколы лечения поставлены в один ряд с Порядками медицинской помощи – не допускается ни малейшего отклонения от них.

Вместе с тем Факультет Медицинского Права со всей ответственностью заявляет, что данная норма является грубым нарушением как ФЗ № 323, так и самих основ законодательной системы РФ.

Поясним. Согласно части 1 статьи 37 ФЗ № 323 медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. О клинических рекомендациях и протоколах лечения не упоминается ни слова. Аналогично в пункте 2 части 1 статьи 79 ФЗ № 323 медицинские организации обязываются организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи. И снова ни слова о клинических рекомендациях и протоколах лечения. Таким образом, в настоящее время ФЗ № 323 не предусматривает обязательности выполнения клинических рекомендаций и протоколов лечения.

В чем же причина игнорирования этих документов в ФЗ № 323? Ответ прост: клинические рекомендации и протоколы лечения не являются ни законодательными, ни нормативно-правовыми актами. Согласно части 2 статьи 76 ФЗ № 323, клинические рекомендации и протоколы лечения разрабатываются и утверждаются профессиональными некоммерческими организациями (т. е. по сути частными учреждениями). Часть 1 статьи 3 ФЗ № 323 дает исчерпывающий перечень источников законодательства в сфере охраны здоровья: «законодательство в сфере охраны здоровья состоит из настоящего Федерального закона, принимаемых в соответствии с ним других федеральных законов, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, законов и иных нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации». То есть клинические рекомендации и протоколы лечения не входят в состав законодательства об охране здоровья.

Согласно пункту 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.11.2007 № 48 «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов полностью или в части», существенными признаками, характеризующими нормативный правовой акт, являются: издание его в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, органом местного самоуправления или должностным лицом, наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений.

Согласно пункту 2 Постановления Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации от 11.11.1996 № 781-II ГД под правовой нормой принято понимать общеобязательное государственное предписание постоянного или временного характера, рассчитанное на многократное применение.

Таким образом, учитывая то, что профессиональные некоммерческие организации не являются органами государственной власти или органами местного самоуправления, их акты не являются нормативно-правовыми и не создают правовых норм. Исходя из этого, установление в профессиональном стандарте норм об обязательном соответствии медицинской помощи клиническим рекомендациям и протоколам лечения является грубейшим нарушением законодательства.

Однако мы можем предположить, чем обусловлено такое нарушение. Очевидно, норма об обязательности клинических рекомендаций и протоколов лечения была принята с оглядкой на законопроект, подготовленный Минздравом России и предполагающий придание клиническим рекомендациям и протоколам лечения обязательную силу. Более того, нормы об обязательном выполнении клинических рекомендаций и протоколов лечения есть и в других профессиональных стандартах «последней волны»: врача – аллерголога-иммунолога, врача-инфекциониста, врача-неонатолога, врача-эндокринолога, врача – детского хирурга, врача-дерматовенеролога, врача-уролога, врача – детского кардиолога, врача – сердечно-сосудистого хирурга и даже врача-патологоанатома. Однако, понимая желание авторов профстандартов оказаться в числе первых, откликнувшихся на законодательные новации, напомним: согласно части 3 статьи 15 Конституции РФ, неопубликованные законы не применяются. А тут речь идет не просто о неопубликованном, а о непринятом законе (и к тому же с весьма сомнительными перспективами по принятию, в связи с невозможностью отнести клинические рекомендации и протоколы лечения к правовым нормам, о чем говорилось выше).

Да и с медицинской точки зрения требование об обязательности клинических рекомендаций и протоколов лечения не выдерживает критики. В свое время Николай Иванович Пирогов получил чин действительного статского советника за массовое внедрение в медицинскую практику эфирного наркоза (не предусмотренного ни правовыми актами, ни медицинской литературой). В наше время он получил бы увольнение за нарушение обязательных клинических рекомендаций и протоколов лечения. И это неплохой вариант, поскольку возможна и уголовная ответственность за «оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности». А как быть с индивидуальными особенностями организма больного? Да и вообще, для чего нужны врачи, если не допускается малейшее отступление от протоколов? Ведь если в протоколах все предусмотрено и медицинская помощь не предполагает творческого поиска и импровизации – то тогда, если следовать логике Минздрава, с лечением может справиться и сам больной, без врача: чего проще – скачал в интернете протокол лечения, прочитал и выпил нужное количество таблеток.

Иногда невозможно отделаться от впечатления, что новые нормы, намеревающиеся придать обязательную силу рекомендациям (вдумайтесь в абсурдность этого выражения!), носят заведомо невыполнимый характер и призваны служить своеобразным рычагом влияния на врачей (абсолютно каждого из них теперь можно будет обвинить в нарушении законодательства).

Поэтому по мнению Факультета Медицинского Права, нормы об оказании медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями и протоколами лечения должны быть немедленно исключены из всех профессиональных стандартов (включая профстандарт врача скорой помощи) как противоречащие федеральному законодательству и Конституции РФ. Отметим, что вопрос возможных рисков, которыми будет сопровождаться оказание медицинской помощи в условиях обязательной силы клинических рекомендаций и протоколов лечения, был проанализирован Факультетом Медицинского Права в заметке «Обязательные клинические рекомендации, или О новом законопроекте».

Рассматривая вопросы оказания медицинской помощи, нельзя не сказать и еще об одной крайне неудачной для врача скорой помощи формулировке. Профессиональный стандарт обязывает его «предотвращать или устранять осложнения, побочные действия, нежелательные реакции, в том числе серьезные и непредвиденные». Подобная редакция позволяет обвинить врача скорой помощи в невыполнении профессиональных обязанностей в случае любого осложнения, побочного действия или нежелательной реакции («зафиксирована нежелательная реакция, чем была нарушена обязанность предотвращать нежелательные реакции»). Факультет Медицинского Права предлагает внести изменения в профессиональный стандарт, заменив слова «предотвращать или устранять осложнения» словами «принимать меры по предотвращению и устранению осложнений». Такая редакция позволит снять с врачей ответственность за побочные действия и осложнения, которые произошли из-за особенностей организма пациента, вопреки усилиям врачей по их предотвращению.

Скорая помощь или такси? Врач или рикша?

Немало копий сломано по поводу того, кто именно должен осуществлять транспортировку больного на носилках до автомобиля скорой помощи. Профессиональный стандарт разрешает этот вопрос так: на врача возложена обязанность «организовывать и обеспечивать перемещение, в том числе в автомобиль скорой медицинской помощи, и транспортировку пациента при выполнении медицинской эвакуации». Итак, профессиональный стандарт ультимативно предписывает врачу обеспечить перемещение пациента в автомобиль скорой помощи. Под обеспечением перемещения явно понимаются не одни лишь усилия по координации действий родственников и сочувствующих окружающих (под это отведено отдельное действие – «организовать перемещение»). Факультет медицинского права выражает опасения, что норма об «обеспечении перемещения в автомобиль скорой помощи» будет трактоваться как обязывающая врача, в случае отсутствия рядом желающих помочь, лично перемещать пациента в автомобиль. Как мы упоминали выше, в реальности выездные бригады скорой медицинской помощи нередко вынуждены работать в составе одного медицинского работника. Мы категорически не согласны с тем, что врач (а врачом может быть и хрупкая девушка, и пожилой мужчина) должен будет самостоятельно выполнять тяжелую физическую работу по перемещению пациента в автомобиль скорой медицинской помощи. При этом пациент может весить и 100, и 120 килограммов. Напоминаем, что даже если приравнять транспортировку пациента к погрузочно-разгрузочным работам (что само по себе абсурдно в отношении профессиональных обязанностей врача, имеющего высшее медицинское образование), возложение таких обязанностей на врача противоречит трудовому законодательству. Так, согласно Письму Минтруда России от 22.06.2016 № 15-2/ООГ-2247 «О работах, связанных с подъемом и перемещением тяжестей», действующим российским законодательством установлены следующие нормы по подъему и перемещению тяжестей:

  • при чередовании с другой работой (до 2 раз в час): мужчинами – до 30 кг; женщинами – до 10 кг;
  • постоянно в течение рабочей смены: мужчинами – до 15 кг; женщинами – до 7 кг.

Как легко убедиться, вес взрослого пациента явно не соответствует указанным нормам. С учетом всего изложенного выше Факультет медицинского права предлагает исключить из профессионального стандарта обязанность врача «обеспечивать перемещение пациента, в том числе в автомобиль скорой медицинской помощи». В то же время трудовые действия по «организации перемещения пациента, в том числе в автомобиль скорой медицинской помощи», можно оставить.

Прежде чем начинать медицинскую эвакуацию пациента, врач скорой помощи должен определить конкретную медицинскую организацию, в которую будет эвакуирован пациент. Профессиональный стандарт отражает это в таком трудовом действии врача, как «обоснование выбора медицинской организации для медицинской эвакуации пациента». Тем не менее, поскольку при выборе медицинской организации значительную роль играет не только ее профиль и местоположение, но и возможность принять пациента (количество свободных коек), во избежание будущих коллизий (когда врача скорой помощи будут обвинять в том, что «выбор медицинской организации был необоснован»), следует дополнить данное трудовое действие конкретными критериями, на основе которых выбирается медицинская организация, куда будет доставлен пациент. Мы предлагаем дополнить рассмотренную норму словами «в том числе с учетом ее месторасположения, специализации (профиля) и наличия в ней свободных мест».

Вызывает определенные сомнения и формулировка такого трудового действия, как «организация и обеспечение транспортировки пациента при выполнении медицинской эвакуации». В российском законодательстве термин «транспортировка» нередко понимается как синоним термина «перевозка» (см., например, Таможенный кодекс Евразийского экономического союза). С учетом этого, указанное трудовое действие может рассматриваться как возложение на врача обязанности организовать и обеспечить перевозку пациента на автомобиле скорой помощи. Заметим, что врач скорой помощи (в отличие от руководства) никак не может повлиять на обеспечение бригады автотранспортом для перевозки пациентов или на обеспечение исправности такого автотранспорта. Поэтому возложение на него обязанностей по «организации транспортировки» явно выходит за рамки его реальных возможностей.

Более того, требование профстандарта об «обеспечении транспортировки пациента при выполнении медицинской эвакуации» делает именно врача скорой помощи ответственным за доставку пациента в принимающую медицинскую организацию вне зависимости от внешних обстоятельств. А если автомобиль скорой попадет в ДТП? Или элементарно спустит колесо, а запаска окажется негодной? Если следовать логике профстандарта, в таком случае врач скорой все равно должен «обеспечить транспортировку пациента при выполнении медицинской эвакуации». Что же тогда делать врачу (особенно, если все остальные бригады на выезде) – ловить попутку, вызывать за свой счет такси (совершенно неприспособленное для поддержания жизнедеятельности больного) или даже взваливать больного на плечи и, как в старых военных фильмах, на плечах тащить его до ближайшей медицинской организации (ведь в профстандарте не написано, что транспортировка обязательно предполагает использование автомобиля скорой помощи)? Картины получаются сюрреалистические, однако именно профстандарт обязал врача «организовать и обеспечить транспортировку», забывав при этом вручить ему полномочия и средства для такой «организации и обеспечения». По нашему мнению, полномочия врача скорой помощи во время транспортировки пациента должны быть охарактеризованы как «координация действия выездной бригады скорой помощи по обеспечению транспортировки пациента при выполнении медицинской эвакуации», а все упоминания об обязанностях врача «организовать и обеспечить транспортировку» должны быть исключены из профессионального стандарта.

А вот чего не хватает в профессиональном стандарте врача скорой медицинской помощи, так это такого трудового действия, как «принятие решения об использовании специальных звуковых и световых сигналов для получения права преимущественного проезда». Факультет Медицинского Права предлагает дополнить профессиональный стандарт соответствующей нормой.

Кроме того, профессиональный стандарт «скромно» умалчивает о действиях врача после доставки пациента в медицинскую организацию, выбранную для медицинской эвакуации. Этот вопрос вообще никак не освещен в профстандарте. Мы предлагаем дополнить профессиональный стандарт таким трудовым действием: «взаимодействие с представителями медицинской организации, в которую осуществлена эвакуация пациента, по оформлению его госпитализации, включая оформление сопроводительной документации на пациента и ее передачу указанным представителям медицинской организации».

Наконец, следует не забывать и о тех вызовах скорой медицинской помощи, когда непосредственных показаний для госпитализации пациента не усматривается, однако врач скорой помощи не исключает ухудшения состояния больного в дальнейшем и считает целесообразным наблюдение за ним в динамике. В таком случае, как правило, врач скорой помощи передает так называемый «актив» в поликлинику. Тем не менее это довольно полезное действие не закреплено нормативно. Мы предлагаем дополнить профессиональный стандарт трудовым действием: «в случае отсутствия показаний для медицинской эвакуации пациента при одновременном наличии необходимости дальнейшего наблюдения за состоянием пациента – передает активный вызов в поликлинику по месту жительства пациента».

Если грянет гром…

Значительная часть профессионального стандарта (преимущественно в рамках трудовой функции «проведение анализа медико-статистической информации, ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала») посвящена заполнению медицинской документации. На наш взгляд профессиональный стандарт создает условия для чрезмерной перегрузки врача скорой медицинской помощи «бумажной работой». Возьмем, например, такое трудовое действие, как «составление плана работы и отчета о своей работе». Мы категорически заявляем, что закрепление подобной формулировки в стандарте врача скорой помощи принесет исключительно негативные последствия.

Во-первых, интересно знать, как именно, учитывая экстренный и неотложный характер скорой медицинской помощи, врач может запланировать свою работу? Должен ли он планировать количество вызовов, количество госпитализаций, расход лекарственных препаратов или даже показатели смертности на вызовах? И как он может повлиять на исполнение таких планов (например, на количество вызовов)? Общеизвестно, что Минздрав любит принимать всевозможные «планы по снижению смертности». Однако сравнивать возможности федерального министерства с простым врачом скорой помощи несколько некорректно.

Во-вторых, непонятно, почему именно врач скорой помощи (врач-специалист без руководящих полномочий) должен писать планы и отчеты. Более логично было бы возложить это на руководящий персонал в системе скорой помощи (заведующих подстанциями, станциями, их заместителей и т. д.).

Кроме того, возникает вопрос о том, когда именно должен врач скорой помощи писать эти планы и отчеты? Ведь, согласно тому же профстандарту, врач должен входить в состав выездной бригады скорой помощи и оказывать скорую медицинскую помощь в том числе и вне медицинской организации. Если составители профстандатра решили, что планы и отчеты должны заполняться врачом скорой медицинской помощи в нерабочее время («после смены»), то мы считаем необходимым напомнить, что согласно статье 97 Трудового кодекса РФ работа за пределами установленной продолжительности рабочего времени должна быть оформлена либо как сверхурочная работа, либо как работа на условиях ненормированного рабочего дня. Таким образом, обязанность врача скорой помощи по «составлению плана работы и отчета о своей работе» не согласовывается с «осуществлением незамедлительного выезда на место вызова скорой медицинской помощи».

Наконец, включение в профстандарт трудовых действий по «составлению плана работы и отчета о своей работе» без определения периодичности таких планов и отчетов абсолютно бессмысленно. Насколько часто врач должен будет составлять планы и сдавать отчеты? Каждый месяц, каждую неделю или каждый день? А, может, трижды в день – ведь нагромождению бюрократии нет предела. Однако мы опасаемся, что при этом врачу не будет хватать времени собственно на лечение пациентов, равно как и на пресловутый «незамедлительный выезд».

Похожие претензии мы вынуждены высказать и к «проведению анализа медико-статистических показателей заболеваемости населения заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». В рекомендуемых штатных нормативах станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н, предусматривается должность заведующего отделом (кабинетом) статистики с архивом – врача-статистика. Почему тогда эти обязанности возлагаются не на него, а на врача (старшего врача) скорой медицинской помощи, который и без анализа статистики перегружен работой?

Вместе с тем, в профстандарте имеются действительно важные «пробелы», связанные со знаниями, необходимыми врачу скорой помощи в случае столкновения с инфекционными болезнями, в том числе особо опасными. Отдадим должное, в профессиональном стандарте достаточно неплохо определены трудовые действия, приводимые при обнаружении очага инфекции («Проведение противоэпидемических мероприятий в случае возникновения очага инфекции»; «Определение медицинских показаний к введению ограничительных мероприятий (карантина) и показаний для направления к врачу-специалисту при возникновении инфекционных (паразитарных) болезней»; «Заполнение и направление в установленном порядке экстренного извещения в территориальные органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор»). Однако почему тогда в профессиональном стандарте отсутствуют корреспондирующиеся требования к наличию соответствующих «необходимых знаний»? Если верить профстандарту, то все необходимые для врача скорой помощи знания, относящиеся к данной трудовой функции, ограничиваются знанием правил оформления медицинской документации, правил работы в сети Интернет и должностных обязанностей медицинских и иных работников, оказывающих медицинскую помощь по профилю «скорая медицинская помощь». Отметим, что, по нашему мнению, все эти, безусловно, важные знания не помогут при столкновении врача с особо опасной инфекцией.

Поэтому, по нашему мнению, профессиональный стандарт в части «необходимых знаний» для трудовой функции «ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала» (именно к ней отнесли действия врача скорой помощи при обнаружении очага инфекционного заболевания, что само по себе спорно) необходимо дополнить следующими положениями:

  • Знание симптоматики инфекционных заболеваний, включая особо опасные инфекции;
  • Знание особенностей действий врача, личной профилактики и забора материала для лабораторных исследований при выявлении больного, подозрительного на особо опасную инфекцию;
  • Знание медицинских показаний к введению ограничительных мероприятий (карантина);
  • Знание санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативно-правовых актов, устанавливающих порядок и правила информирования органов государственного санитарно-эпидемиологического надзора о случае инфекционного, паразитарного, профессионального и другого заболевания, носительства возбудителей инфекционных болезней, отравления, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, укуса, ослюнения, оцарапывания животными;
  • Знание актов по вопросам организации охраны территории (включая методические указания, утвержденные Главным санитарным врачом РФ) в случае обнаружения больных (трупов) с подозрением на особо опасную инфекцию;
  • Знание первичных противоэпидемических мероприятий и мер дезинфекции в случае обнаружения больных (трупов) с подозрением на особо опасную инфекцию.

Соответственно, подраздел «необходимые умения» следует дополнить следующими умениями:

  • Уметь проводить первичные противоэпидемические мероприятия и меры дезинфекции в случае обнаружения больных (трупов) с подозрением на особо опасную инфекцию.
  • Уметь пользоваться противочумными костюмом или другим регламентированным костюмом индивидуальной защиты (находящимися на станции скорой медицинской помощи).

Мы уверены, что подавляющие большинство врачей скорой помощи на практике обладают вышеперечисленными знаниями и умениями. Однако нас беспокоит то, что составители профессионального стандарта не осознают данные вопросы в качестве важных и необходимых для врача скорой помощи. Иначе как объяснить то, что «знание сети «Интернет» попало в профессиональный стандарт, а «знание особенностей действий врача при выявлении больного, подозрительного на особо опасную инфекцию», – нет.

А между тем именно врачи скорой помощи имеют все шансы стать первыми, кто столкнется с особо опасной инфекцией (ООИ). Врач-инфекционист займется больным позже, после госпитализации и уточнения диагноза. А тяжесть симптомов подавляющего большинства ООИ говорит о том, что именно заболевший, скорее, вызовет скорую помощь, чем пойдет на прием к терапевту. Таким образом, врач скорой помощи является именно тем, от кого зависит скорость распознавания ООИ и принятие первичных мер по предотвращению ее распространения. Сама вероятность встречи с ООИ для врача скорой помощи в России, хотя и невелика, но существует. Для крупных городов вроде Москвы и Петербурга – это возможность завоза из-за рубежа каких угодно ООИ: от SARS – до контагиозных геморрагических лихорадок. Не исключены риски встречи с ООИ и для некоторых работников скорой помощи, работающих в провинции. Например, врачи скорой помощи, обслуживающие отдаленные районы Республики Алтай и Забайкальского края с сельским населением, промышляющим охотой на сурков, могут столкнуться с чумой.

Тем не менее составители профстандарта, очевидно, считают более важным «проведение анализа медико-статистических показателей». И совершенно не думают о роли скорой помощи в случае, если гром все-таки грянет и врачам придется столкнуться с особо опасным инфекционным заболеванием. Смогли ли наши законодатели продумать план действий на такой случай и принять меры к надлежащему обеспечению системы скорой помощи? Ведь профессиональный стандарт врача скорой помощи должен учитывать и такую возможность. Или все, что они могут порекомендовать, – это «составлять отчеты и планы»?

Лайфхаки для врача скорой помощи

Отметим, что несмотря на все недостатками профессионального стандарта, он конкретизировал трудовые действия врача скорой помощи, позволив определить, какие именно требования к врачу скорой помощи предъявляются законодательством, а какие – явно выходят за его пределы. Итак, обращаем внимание врачей скорой помощи на ряд действий, которые в соответствии с профессиональным стандартом выходят за рамки обязанностей врача скорой помощи и которые он не обязан выполнять (невзирая на желание некоторых недобросовестных руководителей «нагрузить» врача этими обязанностями):

  • Надевать бахилы, приехав на вызов. Профессиональный стандарт не содержит требований к состоянию обуви врача при оказании медицинской помощи вне медицинской организации.
  • Самостоятельно устранять физические препятствия, мешающие добраться до больного (например, врач не обязан вскрывать заблокированные двери, не обязан добираться к больному через очаг пожара, пытаться пробежать мимо агрессивной собаки и т. д.). Обращаем внимание, что согласно профессиональному стандарту в трудовые действия входит исключительно «осуществление незамедлительного выезда на место вызова скорой». Таким образом, профстандарт говорит о «месте вызова», а не о «месте нахождения пациента».
  • После прибытия на место вызова в общественное место и отсутствии предполагаемого пострадавшего (к которому вызывали), разыскивать его. По причинам, аналогичным выше указанным. Доводы присутствующих о том, что «больной только что здесь лежал без сознаний, а потом куда-то делся», не являются уважительными.
  • Проводить на вызовах лечение при отсутствии оснований для экстренной или неотложной медицинской помощи (когда скорая вызвана, чтобы «не бить ноги и не ходить в поликлинику»). Согласно профессиональному стандарту врач обязан назначать лекарственные препараты и применять медицинские изделия у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации.
  • Консультировать пациентов по медицинским и иным вопросам, не имеющим отношения к оказанию им скорой медицинской помощи. Соблюдение врачебной этики не означает проведения психотерапевтических сеансов или же консультаций пациентов по иным сферам медицины, кроме скорой медицинской помощи.
  • Доставлять пациента в медицинскую организацию при явном отсутствии угрозы его жизни. Как уже говорилось выше, автомобиль скорой медицинской помощи не является аналогом такси. Профессиональный стандарт предоставляет врачу скорой помощи полномочия по «определению показаний к медицинской эвакуации пациента в профильную медицинскую организацию». Таким образом, врач имеет полное право не найти показаний к медицинской эвакуации. За исключением случаев, связанных с деятельностью психиатрических бригад, медицинская эвакуация осуществляется преимущественно в отношении пациентов с угрожающими жизни состояниями, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, а также лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий (согласно пункту 5 Правил осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н).
  • В предварительном диагнозе ставить конкретное заболевание. Безусловно, мы знаем, что в ряде медицинских организаций от врачей скорой помощи требуют выставления не синдромального, а полноценного предварительного диагноза. Однако такие требования противоречат профессиональному стандарту. Профессиональный стандарт требует от врача знания и Международной классификации болезней (МКБ), и кодирования заболевания (состояния) в соответствии с МКБ. Согласно практическому инструктивно-методическому пособию по статистике здравоохранения, утвержденному Приказом Росстата от 22.11.2010 № 409, при лечебно-диагностической работе врач в ходе контакта не всегда может установить клинический, так называемый заключительный, диагноз и может зафиксировать в медицинской документации симптом, симптомокомплекс или отклонение от нормы, которые послужили причиной обращения в медицинское учреждение. Таким образом, врач скорой помощи при вызове на повод «лежит на улице без сознания» и обнаружив пациента в коме, исключив на месте наиболее типичные причины для возникновения комы (сахар в норме, отсутствие специфических запахов, отсутствие признаков травмы, отсутствие менингеальных знаков и т. д.), имеет право выставить диагноз R40.2 «Кома неуточненная».
  • В случае общения с представителями правоохранительных органов (криминальные происшествия, ДТП) выходить за рамки оказания медицинской помощи потерпевшему – в том числе по просьбе сотрудников правоохранительных органов описывать характер повреждений у пациентов (это обязанность судмедэксперта), делать предположения о характере происшествия, охранять ценные вещи и т. д. Все упомянутые действия не относятся к трудовым действиям врача скорой помощи.

Заключение

К сожалению, наш анализ профессионального стандарта показал достаточно небрежное и зачастую формальное отношение к важнейшим проблемам сегодняшней скорой помощи. Несмотря на ряд улучшений (по сравнению с Единым квалификационным справочником), профессиональному стандарту все еще не хватает ясных и определенных формулировок по поводу трудовых действий врача скорой медицинской помощи, необходимых ему знаний и умений. Эта двусмысленность в большинстве случаев позволяет неоправданно расширять круг требований к врачу скорой помощи и перекладывать на него служебные обязанности, не предусмотренные действующим законодательством (например, обязательное исполнение клинических рекомендаций), включая абсолютно чуждые для медицинского работника (как, например, перемещение больного в машину скорой помощи).

Но мы все же не думаем, что это было сделано умышленно. Видно, что разработчики стандарта добросовестно старались охватить все возможные аспекты профессиональной деятельности врача скорой помощи и отразить в нем современные достижения медицинской науки. При этом профстандарт призван был быть гибким документом, способным выдержать адаптацию к быстро изменяющимся условиям современности. Следует отметить, что во многом это им удалось. В качестве позитивного примера можно привести перечень медицинских вмешательств, умения осуществлять которые требуются от врача скорой помощи: с одной стороны, включающий конкретные медицинские вмешательства, без которых при оказании скорой помощи не обойтись, а с другой стороны, оставляющий врачу легальную возможность проводить скоропомощные вмешательства, не упомянутые в нем. Важно и то, что (как мы отмечали в разделе про «лайфхаки») профессиональный стандарт оставляет возможность врачу скорой помощи, владеющему юридическими навыками, защитить себя от некоторых необоснованных притязаний.

Как нам представляется, основной причиной недостатков профстандарта стало недостаточное вовлечение в его разработку обычных практикующих врачей скорой помощи. На наш взгляд, разрабатывать стандарт должно было не руководство скорой помощи (ведь, как мы указали выше, на него, начиная с руководителя подстанции, сам профессиональный стандарт не распространяется), а обычные врачи скорой помощи, работающие «на линии». Поэтому, по мнению Факультета медицинского права, доработка профессионального стандарта и доведение до уровня акта, действительно отражающего реалии работы врача скорой медицинской помощи, потенциально возможна. Но такая потенциальная возможность осуществима лишь при участии в доработке профессионального стандарта представителей профсоюзов работников скорой помощи (при этом работающих не на руководящих должностях), в том числе независимых профсоюзов (поскольку общеизвестен факт неформальной зависимости «официальных» профсоюзов от руководства).

Тем не менее сам факт утверждения профессионального стандарта уже является большим шагом вперед в деле правового регулирования деятельности врача скорой помощи. Изменения в него, предложенные Факультетом медицинского права, не являются особо сложными либо кардинально меняющими смысл профессионального стандарта. Однако доработка профессионального стандарта, с учетом проведенного анализа, способна значительно облегчить положение врача скорой медицинской помощи, упредить возможные незаслуженные обвинения в якобы неполном выполнении профессиональных обязанностей и, в конце концов, снизить накал противостояния между врачами и пациентами.

Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Комментарии