logo
 
logo
19 марта 2018

К вопросу о возможности проведения косметологических процедур (инъекций филлеров) врачами-стоматологами

logo
Автор:
  • 3025
  • 0
К вопросу о возможности проведения косметологических процедур (инъекций филлеров) врачами-стоматологами

На сегодняшний день медицинская практика все еще окончательно не определилась, к какой сфере относить ряд медицинских услуг, связанных с косметологическими вмешательствами на участках лица, прилегающих к ротовой полости: к косметологии или стоматологии. Тем не менее этот вопрос имеет важное практическое значение, поскольку стоматология и косметология являются различными медицинскими специальностями – и соответственно, важно достоверно знать, если у врача право на проведение определенной медицинской процедуры.

На первый взгляд косметический характер медицинских вмешательств однозначно относит их к косметологии. Согласно пункту 2 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология», утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 № 381н (далее – Порядок №381н), медицинская помощь по профилю «косметология» включает комплекс лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение или восстановление структурной целостности и функциональной активности покровных тканей человеческого организма (кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и поверхностных мышц).

В соответствии с пунктом 3 Порядка №381н, оказание медицинской помощи по профилю «косметология» включает:

  • диагностику и коррекцию врожденных и приобретенных морфофункциональных нарушений покровных тканей человеческого организма, в том числе возникающих вследствие травм и хирургических вмешательств, химиотерапевтического, лучевого и медикаментозного воздействия и перенесенных заболеваний;
  • информирование населения о гигиенических рекомендациях по предупреждению заболеваний, профилактике преждевременного старения и инволюционной деградации кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и мышечного аппарата.

Таким образом, косметология включает медицинские вмешательства, связанные с коррекцией морфофункциональных нарушений кожи, ее придатков, подкожной жировой клетчатки и поверхностных мышц вне зависимости от их месторасположения.

Однако другие нормативно-правовые источники позволяют толковать законодательство и в пользу стоматологии. Согласно пункту 2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2011 № 1496н (далее – Порядок №1496н), оказание медицинской помощи взрослому населению осуществляется при стоматологических заболеваниях зубов, пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы, включающих:

  • кариозные, некариозные и другие поражения зубов;
  • острые, хронические и специфические воспалительные заболевания, острую и хроническую травму, приобретенные дефекты и деформации, онкологические заболевания пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы;
  • аномалии и дефекты развития зубов, челюстей, лица и головы, их предпосылки и последствия.

При этом, согласно пункту 4 Порядка № 1496н, медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях предусматривает выполнение необходимых профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий и оказывается в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи.

Таким образом, стоматология включает в себя профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия, связанные с врожденными аномалиями, приобретёнными деформациями, врожденными и приобретёнными дефектами лица и головы. Особое внимание следует обратить на то, что Порядок определяет анатомическую область возможных стоматологических вмешательств не как «челюстно-лицевой аппарат», а как «лицо и голову». В данном определении заслуживает внимания то, что формальное толкование норм Порядка №1496 н позволяет отнести к стоматологии медицинские вмешательства, направленные на профилактику возникновения дефектов лица.

 К сожалению, нормативно-правовая база не дает законодательного определения ни термина «морфофункциональные нарушения», ни термина «дефект». Однако толковый словарь Ожегова (Ожегов С. И. Словарь русского языка: Ок. 53 000 слов / Под общ. ред. проф. Л. И. Скворцова. — 24-е изд., испр. — М.: Оникс, Мир и Образование, 2007. — 1200 с.) дает следующее определение: «дефект - изъян, недостаток, недочет». С учетом указанного, можно прийти к выводу, что проведение врачом-стоматологом медицинских вмешательств, направленных на лечение изъянов лица и головы либо на предотвращение возникновение изъянов лица и головы соответствует (во всяком случае с формальной точки зрения) Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях.

Номенклатура медицинских услуг, утверждённая Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н, также свидетельствует о возможности оказания стоматологом медицинских услуг, направленных на ликвидацию изъянов во внешности пациентов, связанных с покровными тканями лица. Медицинские услуги, отнесённые к стоматологии, имеют кодировку А 16.07.ххх. Тип 16 указывает на оперативный характер медицинской услуги (в широком значении – так как данный тип имеют такие медицинские услуги как A16.07.002 «Восстановление зуба пломбой», A16.07.050 «Профессиональное отбеливание зубов» и даже A16.07.051«Профессиональная гигиена полости рта и зубов»), а класс 07 указывает на анатомо-функциональной область «полость рта и зубы».

При этом к рассмотренному выше классу и типу (А 16.07) относятся такие медицинские услуги как A16.07.022 Контурная пластика лица (!); A16.07.061 Хейлопластика (иными словами – оперативное вмешательство, направленное на улучшение формы губ); A16.07.061.001; Хейлоринопластика (иными словами иными словами – оперативное вмешательство, направленное на улучшение формы губ и носа); A16.07.083 Пластика верхней губы; A16.07.083.001 Пластика верхней губы с использованием местных тканей; A16.07.083.002 Пластика верхней губы с использованием имплантата; A16.07.084 Пластика нижней губы; A16.07.084.001 Пластика нижней губы с использованием местных тканей; A16.07.084.002 Пластика нижней губы с использованием имплантата.

Логичным представляется то, что менее инвазивные оперативные вмешательства, направленные на улучшение/исправление внешнего вида пациента, также могут быть отнесены к компетенции стоматолога. В пользу данного утверждения говорит и то, что инъекционные гели, использующиеся в стоматологии (например, Revident, Revident+) –  созданы на основе гиалуроновой кислоты, точно также как и косметологические филлеры; к тому же техническая документация на указанные медицинские изделия (включая показания к применению и описание механизма действия) позиционирует их как импланты.

Введение искусственных наполнителей в мягкие ткани с целью коррекции формы имеет в Номенклатуре медицинских услуг код «A11.01.013». Согласно общим положениям Номенклатуры, данная медицинская услуга относится к специальным методам получения исследуемых образцов, доступа и введения, осуществляемым в анатомо-функциональной области кожи, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи.

К данному разделу Номенклатуры относятся как правило так называемые «междисциплинарные» методы, используемые несколькими врачебными специальностями (например, A11.01.014 – накожное применение лекарственных препаратов; A11.01.017 – пункция гнойного очага и т.д.).

В пользу осуществления  рассматриваемых процедур косметологом можно привести пунктом 7 Положения об организации деятельности косметологического кабинета, утвержденном Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 № 381н и согласно которому в процедурной косметологического кабинета осуществляются инвазивные процедуры (введение инъекционных тканевых наполнителей; инъекции препаратов токсина ботулизма; инъекционная коррекция рубцовой ткани; мезотерапия; биоревитализация; пилинг срединный; инъекционное введение лекарственных препаратов). С другой стороны, рассматриваемое Положение не содержит правовых норм, утверждающих, что перечисленные процедуры возможны исключительно в косметологическом кабинете и исключительно врачом-косметологом.

Также следует обратить внимание на письмо Минздравсоцразвития России от 30.06.2010 № 14-9/223-459, согласно которому процедура мезотерапии, контурная пластика с помощью различных филлеров и использование ботокса не являются хирургическими процедурами. Они относятся к сфере деятельности врача-косметолога, являясь инъекционными терапевтическими методами.

С одной стороны, данные процедуры прямо отнесены к деятельности врача-косметолога. С другой стороны, основная мысль письма состоит в определении данных процедур как инъекционного терапевтического метода, что ничуть не противоречит его использованию в практике врача-стоматолога. Неоспоримым является то, что врач-стоматолог может при оказании медицинских услуг использовать инъекционные терапевтические методы. Следует обратить внимание и на то, что ряд наполнителей, используемых в деятельности врача-косметолога, применяются и в стоматологии (в частности, гиалуроновые инъекционные гели используются не только в косметологических целях, но и для заполнения зубодесневых карманов, восстановления дефицита объема тканей десны и пародонта).

Таким образом, врач-стоматолог имеет безусловное право на использование филлеров в качестве инъекционного терапевтического метода при лечении стоматологических заболевания. С учетом норм Порядка № 1496н рассмотренных выше, существующие нормативно-правовые нормы не препятствуют использованию стоматологам данных наполнителей для лечения и профилактики недостатков лица – т.е. с косметическими целями.

Вместе с тем, обращаем внимание на то, что вывод о возможности проведения подобных процедур стоматологами достаточно формален. При практическом разборе деятельности стоматолога (например, со стороны Росздравнадзора) может быть выдвинуто требование, чтобы стоматолог объяснил какой именно диагноз (в соответствии с МКБ-10) он лечит у пациента. Несмотря на то, что МКБ-10 не содержит «стоматологических» и «косметологических» диагнозов, традиционно считается, что диагнозы, относящиеся к классу L (болезни кожи и подкожной клетчатки) относятся к компетенции врача-дерматолога или-врача-косметолога, а не врача – стоматолога. Последний, как правило, лечит болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (класс К, а точнее – К00-К14). Поэтому доказать почему именно стоматолог взялся лечить такие заболевания как L90.9 «Атрофическое изменение кожи неуточненное» или L98.7 «Чрезмерная и избыточная кожа и подкожная клетчатка» (типичное кодирование показаний к косметологическому применению филлеров) будет очень тяжело.  

Таким образом, исходя из всего вышесказанного, мы приходим к выводу о том, что, несмотря на то, что врач-стоматолог имеет право на использование филлеров в качестве инъекционного терапевтического метода при работе с аномалиями, деформациями и дефектами развития зубов, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы,  при решении вопроса о правомочии врача-стоматолога осуществить подобное вмешательство следует в первую очередь отталкиваться от диагноза пациента, которому оказывается подобное медицинское вмешательство.

Полагаем, что практика врача-косметолога и врача-стоматолога имеет достаточно много перекрестных целей и зон работы. Безусловно затронутая область деятельности врачей-стоматологов требует большого законодательного урегулирования, равно как и большинство других сфер современной медицинской деятельности в виду колоссального отрыва динамично развивающейся практики от костной законодательной базой.

Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Комментарии