Вопрос качества медицинской помощи является, пожалуй, одним из самых важных и актуальных вопросов при обсуждении темы оказания медицинской помощи в целом. Логично, что если медицинская помощь будет некачественной, то поддержать и восстановить здоровье человека, вряд ли станет возможным, а, вероятнее всего, будет достигнут прямо противоположный результат. Напомним, что лечение – это комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Для того чтобы действительно понимать, что такое «качественная», а что есть «некачественная» медицинская помощь не только на обывательском уровне, но и на профессиональном необходимо руководствоваться не только общими знаниями, а законодательной базой.
Сообщаем, что действующие в настоящее время Критерии оценки качества медицинской помощи были утверждены Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н (далее – Критерии оценки КМП, Приказ № 203н, соответственно) и вступили в юридическую силу 1 июля 2017 года.
Напомним, что до вступления в силу Приказа № 203н Критерии оценки КМП были утверждены Приказом Минздрава РФ от 07.07.2015 № 422ан (далее – Приказ № 422ан).
Также считаем необходимым отметить, что Минздравом РФ были утверждены и иные Критерии оценки КМП в Приказе от 15.07.2016 № 520н (далее – Приказ № 520н), которые должны были вступить в силу 1 июля 2017 года, взамен критериям, утвержденным Приказом № 422ан. Однако этого так и не произошло – Приказ № 520н был отменен Приказом № 203н, так и не вступив в силу.
Качество медицинской помощи
Качество медицинской помощи является одним из ведущих принципов охраны здоровья граждан.
Согласно пункту 21 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих:
- своевременность оказания медицинской помощи;
- правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи;
- степень достижения запланированного результата.
Важно осознавать, что акцент в данном понятии прежде всего стоит делать именно на фразе «совокупность характеристик», так как отсутствие хотя бы одного звена в этой цепочке уже не позволит дать требуемый результат. Однако, стоит отметить и некую оплошность нашего законодателя, допущенную при составлении данного определения, а именно: в нем упоминается только правильность выбора методов лечения, профилактики, диагностики и др, а вот правильность исполнения самого метода почему-то оказалась «за бортом», хотя совершенно очевидна важность правильной реализация выбранного метода лечения, пр.
Также, стоит отметить, что более широкое определение качества медицинской помощи было дано в Приказе Минздрава РФ от 22.01.2011 № 12 Приказ Минздрава РФ от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», в соответствии с которым качество медицинской помощи – это система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному.
Качество медицинской помощи как принцип охраны здоровья
В пункте 6 статьи 4 ФЗ № 323 указано, что одним из принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи. Вполне закономерно, что доступность и качество выступают как единый принцип, ведь медицинская помощь, не доступная для граждан, не может считаться качественной.
Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются (в соответствии со статьей 10 ФЗ № 323):
- организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
- наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;
- возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 19 ФЗ № 323;
- применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
- предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (на 2016 год Программа утверждена Постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382);
- установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;
- транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;
- возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью;
- оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья.
Более подробную информацию о качестве медицинской помощи можно прочесть в других статьях Факультета Медицинского Права «Качественная медицинская помощь: порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи», «Право пациента на качественную медицинскую помощь» и др.
Значение критериев оценки качества оказания медицинской помощи
Критерии оценки КМП применяются при проведении экспертизы качества медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи
Напомним, что экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (согласно части 1 статьи 64 ФЗ № 323).
Важно знать, что Критерии оценки КМП, утвержденные Приказом № 203н обязательны как для проведения экспертизы качества медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), так и вне рамок ОМС.
Отметим, что до недавнего времени на законодательном уровне были утверждены лишь требования к проведению экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС (Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230).
Порядок же проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой вне рамок программ ОМС, отсутствовал и был утвержден лишь в 2017 году Приказом Минздрава России от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании».
Более подробную информацию об экспертизе качества медицинской помощи можно прочесть в другой одноименной статье ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА, а информацию о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи вне рамок ОМС – в статье «Не прошло и 5 лет как Минздрав утвердил порядок проведения ЭКМП вне рамок ОМС».
Критерии оценки качества медицинской помощи
Следует знать, что критерии оценки КМП применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность и имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством РФ.
Целью применения Критериев оценки КМП является оценка следующих показателей:
- своевременности оказания медицинской помощи;
- правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
- степени достижения запланированного результата.
Критерии оценки КМП формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (часть 2 статьи 64 ФЗ № 323).
Действующие Критерии оценки КМП, утвержденные Приказом № 203н разграничены по:
- условиям оказания медицинской помощи: в амбулаторных условиях; условиях дневного стационара и стационарных условиях;
- по группам заболеваний (состояний).
Отметим, что впервые разграничение Критериев оценки КМП по группам заболеваний (состояний) было установлено в Приказе № 520н, который так и не вступил в силу.
В действовавших же ранее Критериях оценки КМП, утвержденных Приказом № 422ан, содержался лишь список заболеваний и состояний, по которым оценка качества медицинской помощи могла осуществляться, а разграничение критериев было только по условиям оказания медицинской помощи (разграничение критериев по группам заболеваний (состояний) отсутствовало вообще, что, по нашему мнению, противоречило указанным выше положениям части 2 статьи 64 ФЗ № 323).
Обращаем внимание, что Критерии оценки КМП в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара и стационарных условиях, установленные Приказом № 203н, идентичны Критериям, утвержденным Приказом № 520н (примечание: структура нового Приказа № 203н вообще в целом идентична структуре Приказа № 520н).
Что же касается Критериев оценки КМП по группам заболеваний (состояний), то сообщаем, что в новом Приказе № 203н их количество значительно увеличилось по сравнению с Приказом № 520н, поскольку появилось пять новых групп заболеваний, для которых установлены соответствующие критерии. Также многие группы заболеваний (состояний), которые были установлены в Приказе № 520н, были дополнены широким спектром заболеваний и установленных в их отношении критериев оценки качества медицинской помощи.
С подробной информацией о Критериях оценки КМП, утвержденных Приказом № 520н можно ознакомиться в публикации от 8 сентября 2016 года по ссылке. Информация же о нововведениях в Критерии оценки КМП, произведенных Приказом № 203н, представлена в статье ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА «NEW! Новейшие критерии оценки качества медицинской помощи».
Критерии оценки КМП по группам заболеваний (состояний)
В Приказе № 203н выделено 18 отдельных групп заболеваний (состояний), для каждой из которых существуют свои критерии оценки КМП (например, выполнен или не выполнен осмотр врачом-специалистом, выполнено или не выполнено то или иное исследование, достигнут или не достигнут тот или иной результат лечения и пр.).
К указанным группам заболеваний (состояний) относятся следующие:
- некоторые инфекционные и паразитарные болезни;
- новообразования;
- болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
- болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ;
- специализированная медицинская помощь взрослым при психических расстройствах и расстройствах поведения;
- болезни нервной системы;
- болезни глаза и его придаточного аппарата;
- болезни уха и сосцевидного отростка;
- болезни системы кровообращения;
- болезни органов дыхания;
- заболевания органов пищеварения, в том числе болезней полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);
- болезни кожи и подкожной клетчатки;
- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
- болезни мочеполовой системы;
- беременность, роды и послеродовой период;
- отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде;
- симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках;
- травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин.
Обращаем внимание на то, что Приказом № 203н в каждой отдельной группе заболеваний (состояний) выделены определенные заболевания, для которых и разработаны конкретные критерии оценки качества медицинской помощи.
Например, при болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ критерии оценки качества медицинской помощи установлены только в отношении следующих видов специализированной медицинской помощи:
- взрослым при синдроме Иценко-Кушинга;
- взрослым при акромегалии и гипофизарном гигантизме;
- взрослым при сахарном диабете;
- детям при сахарном диабете;
- взрослым и детям при сахарном диабете с комой или кетоацидозом;
- взрослым и детям при заболеваниях щитовидной железы.
Критерии оценки КМП, применяемые при оказании медицинской помощи
Ниже представлена схематичная таблица, в которой отражены действующие Критерии оценки КМП, применяемые при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, а также при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара в сравнении. Таблица составлена на основании нового Приказа № 203н, а также Приказов № 422ан и № 520н (напомним, что указанные критерии являются идентичными в Приказах № 203н и № 520н и частично отличаются в Приказе № 422н).
| № п/п | Критерии, применяемые при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях | Критерии, применяемые при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара |
|---|---|---|
| 1 |
ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, истории развития ребенка, индивидуальной карты беременной и родильницы (далее - амбулаторная карта):
|
ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (далее - стационарная карта):
|
| 2 |
первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи:
Приказом № 422ан в данном случае был установлен следующий критерий:
первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении (далее - профильное отделение) (дневном стационаре) или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской организации:
|
первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении (далее - профильное отделение) (дневном стационаре) или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской организации:
Приказом № 422ан в данном случае был установлен следующий критерий:
первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении (далее - профильное отделение) (дневном стационаре) или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской организации:
|
| 3 | установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента. | установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения (дневного стационара) или врачом отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию. |
| 4 | формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза. | формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза. |
| 5 | формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента. | формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии). |
| 6 | включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения).
Приказом № 520н данный критерий не предусмотрен. |
включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения).
Приказом № 520н данный критерий не предусмотрен. |
| 7 | назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний. | назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний. |
| 8 |
установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения):
|
указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики. |
| 9 | внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме. |
установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения):
|
| 10 | проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения). |
внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром):
|
| 11 |
назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком:
|
проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром). |
| 12 | проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке. |
проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения:
|
| 13 |
назначение лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи врачебной комиссией медицинской организации, с оформлением решения протоколом с внесением в стационарную карту
Приказом № 422ан был предусмотрен следующий критерий: назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н:
|
|
| 14 | осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности осмотров и длительности диспансерного наблюдения. | осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другое профильное отделение внутри медицинской организации с принятием решения о переводе заведующими соответствующими структурными подразделениями (из которого переводится пациент и в которое переводится пациент) с внесением соответствующей записи в стационарную карту. |
| 15 |
проведение медицинских осмотров, диспансеризации в установленном порядке, назначение по их результатам, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения
В приказе № 422ан данный критерий был немного иным, а именно:
|
осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другую медицинскую организацию, имеющую оборудование в соответствии со стандартом оснащения и кадры в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, утвержденными соответствующими порядками оказания медицинской помощи по профилям или группам заболеваний, с принятием решения о переводе врачебной комиссией медицинской организации, из которой переводится пациент (с оформлением протокола и внесением в стационарную карту), и согласованием с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент. |
| 16 | проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке. | |
| 17 |
лечение (результаты):
В Приказе № 520н данный критерий не предусмотрен. |
|
| 18 | проведение при летальном исходе патолого-анатомического вскрытия в установленном порядке. | |
| 19 | отсутствие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. | |
| 20 | оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации. |
Обращаем внимание, что некоторые критерии оценки качества медицинской помощи, которые были установлены Приказом № 422ан в действующем Приказе № 203н (а также в Приказе № 520н) отсутствуют, а именно:
критерии, применяемые при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях:
- включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения).
- лечение (результаты):
- отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;
- отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора методахирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения;
критерии, применяемые при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:
- включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения);
- лечение (результаты):
- отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;
- отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения;
- отсутствие внутрибольничной инфекции.
Как наглядно видно из представленной таблицы вышеозначенные критерии оценки качества медицинской помощи установлены не столько к своевременности, правильности медицинской помощи и степени достижения запланированного результата, сколько к правильности заполнения медицинской документации и быстроты осмотра пациентов.
по подписке
* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения